Articles

Přerušení a Obnovení Léky Během Perioperační Období

Antikoagulancia a inhibitory agregace Agenti

Antikoagulancií a antiagregancií představuje velké riziko u pacientů podstupujících chirurgický zákrok. Protože tyto produkty inhibují alespoň jeden a často více faktorů v kaskádě srážení, mají pacienti zvýšené riziko krvácení invazivními postupy. Pacienti mají také zvýšené riziko vzniku tromboembolie, pokud jsou tyto léky dlouhodobě zadržovány. Zdravotníci se musí vzít v úvahu následující faktory při zvažování perioperační použití těchto léků: typ operace, typ anestezie, pacient-specifické rizikové faktory, a antikoagulační činidlo se používá.

rizikové faktory specifické pro pacienta zahrnují lékařskou indikaci antikoagulace a všechny individuální rizikové faktory, které mohou mít pacienti pro rozvoj žilní tromboembolie (VTE). Indikace pro antikoagulaci zahrnují hlubokou žilní trombózu (DVT), plicní embolii (PE), akutní koronární syndrom a profylaxi mechanických srdečních chlopní. Nejvýznamnější rizikové faktory patří pokročilý věk, dlouhodobá nepohyblivost, cévní mozková příhoda nebo ochrnutí; předchozí VTE; rakovina; hlavní operaci; trauma; obezita; křečové žíly; srdeční dysfunkce; permanentní centrální žilní katetr; zánětlivé onemocnění střev; nefrotický syndrom; a těhotenství nebo estrogen použití.

každý typ chirurgického zákroku vyžaduje různá opatření. Pro všechny postupy, klinický úsudek by měla být věnována při zvažování rizik a přínosů antikoagulace-související krvácivých komplikací oproti rozvoj tromboembolické nemoci. Existují tři specifické kategorie chirurgické postupy: postupy, které nesou minimální riziko krvácení, postupy se zvýšeným rizikem krvácení, a ti mezi tím. Některé z významnějších typů chirurgických zákroků jsou popsány níže.

povaha neurochirurgických postupů komplikuje otázku antikoagulace. Hlavní otázky kolem použití těchto látek jsou při restartování antikoagulační léčba po zákroku a jak určit, které pacienti mají větší riziko tromboembolických komplikací, pokud tyto léky jsou zastaveny. Retrospektivní přehled 39 pacientů s intrakraniálním krvácením (ICH) a mechanickými srdečními chlopněmi byl proveden za účelem vyhodnocení těchto problémů. Z 26 pacientů, kteří přežili ICH, měla jedna třetina protrombinové časy nad cílovým rozsahem. Všech 26 bylo léčeno čerstvou zmrazenou plazmou a vitamínem K a 14 mělo kraniotomii a evakuaci hematomu. Přestože byla antikoagulace přerušena na medián osmi dnů (rozmezí od dvou dnů do tří měsíců), nedošlo k žádným systémovým nebo mozkovým embolickým nebo hemoragickým komplikacím. Autoři dospěli k závěru, že přerušení antikoagulační léčbě po dobu jednoho až dvou týdnů by měla být dostatečná pro většinu pacientů, aby bylo pro poskytovatele zdravotní péče, sledovat vývoj lobární nebo gangliových krvácení, klip nebo cívky aneurysma, nebo evakuovat akutní subdurální hematom.

posoudit, kdy restartovat antikoagulace, jedna studie retrospektivně zhodnotil grafy 27 pacientů s warfarinem související s ICH. U všech pacientů byl warfarin přerušen, když byl diagnostikován ICH, a všichni pacienti dostávali vitamín K. zatímco 17 pacientů podstoupilo operaci, 10 bylo léčeno konzervativně. Ze 17, kteří podstoupili operaci, 9 obnovilo terapii warfarinem do tří dnů od zákroku a žádný z nich 9 neměl intrakraniální krvácení.

nedávný přehled nabídl několik strategií pro antikoagulaci v neurochirurgických postupech. Autoři doporučeno, že perorální antikoagulancia by měla být ukončena dva až tři dny před plánovanou operací a v emergentních případech, vitamin K nebo čerstvé mražené plazmy by měly být podávány, dokud téměř normální koagulace je dosaženo. Oni také doporučuje, že perorální antikoagulační léčba by neměla být znovu zahájena v prvních 24 až 48 hodin po operaci a rozvíjet doporučení na základě tromboembolické riziko. Vysoce rizikoví pacienti (nástup DVT nebo PE během tří měsíců před operací)by měli dostat filtr vena cava a subkutánní heparin a perorální antikoagulace by měla být znovu zahájena v pooperačních dnech 3-5. Středně rizikových pacientů (např. těch, u mechanické chlopně, chlopenní onemocnění s fibrilací síní, nebo krční disekce), by měly dostávat podkožní heparin po operaci, a perorální antikoagulační léčba by měla být restartována na pooperačních dnech 5-7. Nízkorizikoví pacienti (např., osoby s izolovanou fibrilací síní, protézou aortální chlopně, starým DVT nebo PE) by měly dostávat subkutánní heparin po operaci a perorální antikoagulace by měla být znovu zahájena v pooperačních dnech 7-14.

Americké Společnosti pro Gastrointestinální Endoskopii doporučuje pokračovat perorální antikoagulace během low-riziko gastrointestinálního postupů, jako jsou diagnostické ezofagogastroduodenoskopie, diagnostické endoskopické retrográdní cholangiopankreatografie, flexibilní sigmoidoscopy a kolonoskopie. U vysoce rizikových postupů, jako je kolonoskopická nebo žaludeční polypektomie nebo jiné postupy s vysokým potenciálem krvácení, by měla být perorální antikoagulancia vysazena tři až pět dní před zákrokem. Pro pacienty, kteří podstupují vysoce rizikové postupy, které jsou také považovány za vysoké riziko tromboembolie (např. fibrilace síní spojená s onemocněním srdečních chlopní nebo mechanické ventily, před tromboembolické příhody), most terapie s heparinem by mělo být zváženo.

několik studií prokázalo nízké riziko klinicky významného perioperačního krvácení při pokračování perorálních antikoagulancií během operace katarakty. Série případů 13 pacientů podstupujících extrakci katarakty během užívání warfarinu nevykazovala žádné zvýšení procedurálního nebo pooperačního krvácení. Prospektivní hodnocení hodnotilo potřebu přerušení antikoagulace u 2178 operací katarakty. U 28 pacientů, u kterých pokračovala antikoagulace, bylo zaznamenáno zvýšení ekchymózy lid a subkonjuktivního krvácení. Autoři považují za klinicky nevýznamné, a dospěl k závěru, že riziko závažné, život ohrožující komplikace z vysazení těchto činitelů převáží možnost zrak ohrožující krvácení. Retrospektivní studie konkrétně hodnotila účinek pokračování nebo ukončení antikoagulace na frekvenci hemoragických a trombotických komplikací u 50 pacientů podstupujících oční chirurgii. U 9 pacientů pokračovala léčba warfarinem a warfarin byl přerušen v průměru 5,5 dne (rozmezí 3-9 dní) před zákrokem u ostatních 41 pacientů. Zatímco tam byl zvýšený výskyt krvácivých komplikací v warfarinu u pacientů ve srovnání s historicky uzavřeno kontrol (p < 0.03), tam byl žádný rozdíl v krvácivých komplikacích mezi těmito skupinami. Proto se obecně doporučuje, aby perorální antikoagulancia pokračovala během většiny oftalmologických postupů.

studie také neprokázaly nárůst hemoragických komplikací během dermatologické chirurgie a současným doporučením je, aby perorální antikoagulancia pokračovala během těchto postupů. Prospektivní studie zkoumala míra pooperační krvácení u pacientů užívajících aspirin (n = 81), warfarin (n = 12), nebo nesteroidní protizánětlivé léky (Nsaid) (n = 16) prochází Mohs chirurgie ve srovnání s kontrolní skupinou (pacienti podstupují stejný postup není užívání těchto zaměstnanců) (n = 213). Z 322 pacientů zařazených do studie, nadměrné peroperační krvácení byl pozorován u 5 pacientů (41.7%) užívajících warfarin (p = 0.0003), 1 pacient (6.2%) užívajících Nsaid, 9 pacientů (11%) užívajících aspirin (p = 0.052), a 9 kontrolních pacientů (4.2%). Krvácení bylo snadno kontrolováno a mezi skupinami nebyl žádný rozdíl v pooperačním krvácení. Retrospektivní, kontrolované studie s 653 pacienty, kteří podstupují excizionální a Mohs chirurgie ukázal, žádný rozdíl v závažné komplikace u pacientů, kteří užívali warfarin nebo inhibitory krevních destiček v porovnání s historickými kontrolami (o 1,6% oproti 0,7%, respektive). Zvláštní význam, četnost závažných komplikací nebyl zvýšen, a to bez ohledu na to, zda tyto léky byly pozastaveny před zákrokem. Podobná studie neprokázala zvýšené riziko perioperačního krvácení během kožní chirurgie u 16 pacientů užívajících dlouhodobou léčbu warfarinem ve srovnání se 71 kontrolami. Kromě nízké riziko krvácení, dvě zprávy nalézt zvýšenou míru významných tromboembolických komplikací, jako je mrtvice a plicní embolie, související s přerušení léčby perorálními antikoagulancii před operací. Autoři obou těchto zpráv došel k závěru, že kvůli této zvýšené riziko, perorální antikoagulancia, by neměly být zadrženy před dermatologické ordinace.

krvácení spojené s použitím antikoagulancií nemusí být vždy spojeno výhradně s chirurgickým zákrokem. Předoperační antikoagulace může být také problematická v závislosti na typu použité anestezie. Celková anestézie obvykle nenese žádné zvýšené riziko, ale regionální nervový blok může být považován za relativní kontraindikaci. V 1997 Food and Drug Administration public health advisory hlásil, že 43 pacientů, kteří dostali spinální nebo epidurální anestezii se současným enoxaparinem, vyvinul spinální hematom. Aby se snížilo riziko krvácení během spinální nebo epidurální anestezie, pokyny byly vyvinuty s cílem pomoci zlepšit bezpečnost pacientů, kteří již obdrželi, nebo bude příjem, profylaktické antikoagulační ( Tabulka 2 ).

současné Dostupné možnosti léčby zahrnují warfarin, nefrakcionovaný heparin (UFH) a nízkomolekulární heparin (LMWH). Každá z těchto látek je spojena s nezávislými riziky a přínosy a měla by být v době operace léčena odlišně.

Warfarin se používá jako krátkodobá léčba akutních trombotických příhod a pro dlouhodobou profylaxi tromboembolie u vysoce rizikových pacientů. Výsledkem je, že většina pacientů léčených warfarinem, kteří vyžadují invazivní zákrok, často pochází z prostředí ambulantní péče. Jak bylo uvedeno výše, pacienti mohou nebo nemusí být povinni ukončit léčbu warfarinem v závislosti na typu operace. Pokud však riziko VTE převáží riziko potenciální krvácivé epizody (např. s mechanickými ventily), může být použita můstková terapie UFH nebo LMWH. Typický obrys dispozici v mnohem literatury navrhuje následující: reverzní perorální antikoagulace, most s UFH nebo LMWH do operace, obnovit UFH nebo LMWH po operaci (spolu s warfarinem), a přerušit UFH nebo LMWH při warfarinu dosáhne terapeutické hladiny.

Mostová terapie s LMWHs byla hodnocena v několika studiích. První, prospektivní kohortová studie, zkoumala 112 pacientů na dlouhodobé léčbě warfarinem podstupujících různé chirurgické zákroky. Warfarin byl vysazen nejméně pět dní před zákrokem a pacienti dostali s. c. dalteparin 100 jednotek na kilogram dvakrát denně pět dní před operací. Pacienti byli znovu léčeni dalteparinem 8-12 hodin po operaci spolu se standardní dávkou warfarinu. Žádný z pacientů v této studii neměl tromboembolickou příhodu, ačkoli 1 pacient měl krvácení v místě vpichu.

prospektivní kohortní studii 21 pacientů podstupujících závažný chirurgický zákrok nebo invazivní proceduru přijímání dlouhodobé léčbě warfarinem byla provedena. Léčba warfarinem byla zastavena pět dní před operací u pacientů s mezinárodním normalizovaným poměrem (INR) 2-3 a šest dní předtím, pokud jejich INR byla 3-4, 5. Překlenovací terapie s. c. enoxaparinem v dávce 1 mg na kilogram dvakrát denně byla zahájena 36 hodin po vysazení warfarinu. Enoxaparin byl vysazen 12-18 hodin před operací a byl obnoven spolu se standardní dávkou warfarinu pacienta, v průměru 13.5 hodin po operaci, dokud nebyla INR v terapeutickém rozmezí. U žádného z pacientů nedošlo během zákroku ke krvácení nebo trombotickým komplikacím, i když u 3 pacientů došlo po operaci ke krvácení z měkkých tkání. Během pooperačního období nedošlo k žádným tromboembolickým příhodám.

Další studie hodnotila 24 pacientů podstupujících volitelné nekardiální nebo invazivní výkony. Warfarin byl vysazen čtyři dny před zákrokem a pacienti dostávali s. c. dalteparin 200 jednotek na kilogram každé ráno po dobu dvou dnů před operací. Pokud pacient měl INR >1.6 na den před operací, 1 mg p.o. vitamin K byl dán. Ráno po operaci nebyl podán žádný dalteparin a warfarin byl znovu zahájen ten večer. Dalteparin byl restartován na pooperační den 1 a pokračuje, dokud pacient dosáhnout INR >1.9. Během studie nedošlo k žádným závažným krvácivým komplikacím. Jeden pacient měl po operaci tromboembolickou komplikaci (přechodný ischemický záchvat), která mohla být způsobena subterapeutickou INR.

Pokud je před operací nutné zvrácení warfarinu, může být podáván vitamin K, ale musí být podán 24-48 hodin před zákrokem. Pokud je zvolen vitamin K, může být preferována perorální cesta, protože poskytuje rychlejší a předvídatelnější odpověď než subkutánní podání. Navíc perorální cesta eliminuje riziko anafylaxe, ke které může dojít při intravenózním podání. Pokud je vyžadován naléhavý zvrat, je preferovaným činidlem čerstvá zmrazená plazma.

nedostatek kontrolovaných studií v této oblasti ztěžuje formulování doporučení s absolutní jistotou. Pokud je před operací vyžadována normální koagulace, měl by být warfarin pozastaven po dobu pěti dnů před zahájením léčby, aby INR klesla pod 1,5. Můstková terapie UFH nebo LMWHs může být nezbytná u vysoce rizikových pacientů, pokud je warfarin vysazen před zákrokem.

plná dávka i. v. UFH byla lékem volby u pacientů vyžadujících antikoagulaci před operací. Výhodou UFH je jeho krátký eliminační poločas (1 až 2 hodiny). Jeho nevýhodou jsou požadavky na hospitalizaci a nepřetržité sledování aktivovaného parciálního tromboplastinového času (aPTT). Pokud je aPTT v cílovém rozmezí, měla by být infuze heparinu zastavena 6 hodin před chirurgickým zákrokem. Pokud je vyžadováno další zvrácení, může být zváženo použití protaminu. Restartování UFH infuze by mělo být odloženo po dobu 12 hodin po zákroku nebo déle, pokud existuje důkaz o krvácení z chirurgického zákroku, a ne bolusová dávka by měla být podána.

Pokud pacient dostává tromboembolické profylaxe subkutánní heparin, lék by měl být přerušeno na 12 hodin (nebo jedna dávka by měla být přeskočeny) před operací, protože absorpce z podkožní heparin je zpomalil, což zpomaluje vylučování léku. Reinstitution podkožní UFH je třeba se vyhnout po dobu nejméně 12 hodin po operaci, nebo déle, pokud příznaky krvácení jsou evidentní.

jako alternativa k heparinu jsou LMWH životaschopnou možností jak pro léčbu, tak pro profylaxi tromboembolie. Tyto léky jsou dobře snášeny a snadno se podávají v ambulantním prostředí; proto je možné se vyhnout hospitalizaci potřebné pro překlenutí antikoagulační terapie. Zatímco LMWHs mohou být použity u vysoce rizikových pacientů, včetně těch s chlopněmi, novější údaje naznačují, vyhnout se jejich použití u těhotných pacientek s chlopněmi. Protože poločas LMWHs je delší než poločas UFH a subkutánní absorpce je zpožděna, LMWHs by měla být držena nejméně 12 hodin před operací. Pooperační reinstituce LMWHs by se měla řídit stejnými doporučeními jako doporučení pro UFH.

Antiagregační přípravky, jako je aspirin a thienopyridines (klopidogrel a tiklopidin) se běžně používá u pacientů, u náznaky, že často vyžadují, nebo jsou příbuzní, chirurgické postupy. Tato činidla nevratně inhibují agregaci krevních destiček různými mechanismy. Aspirin inhibuje cyklooxygenázu (COX) činnost prostaglandin-H-syntázy, což vede k inhibici tromboxanu A2 (TXA2) a prostaglandinu I2, které jsou odpovědné za agregaci krevních destiček. Zdá se, že tiklopidin a klopidogrel působí prostřednictvím receptoru adenosin difosfátu (ADP) a mohou snížit počet vazebných míst ADP; přesný mechanismus jejich inhibičních účinků na destičky však není znám. Protože tyto účinky vydrží po celou dobu životnosti destiček (přibližně 10 dní), to trvá nejméně 7 dnů pro funkci krevních destiček k návratu na 70% normálu po podání těchto látek. Několik studií popsán zvýšený výskyt pooperační krvácení spojené s užívání antiagregancií, zejména s CABG, ale klinický význam CABG krvácení byla zpochybňována. To je běžně doporučováno vysazovat aspirin, klopidogrel a tiklopidin alespoň 5-7 dní před operací, aby se snížilo riziko perioperační krvácení a zavést znovu je, když se riziko krvácení se snížil.

NSAID se běžně používají u pacientů podstupujících volitelné chirurgické výkony. Protizánětlivé účinky a analgetické účinky těchto léků jsou způsobeny inhibicí prostaglandinů, která také ovlivňuje agregaci krevních destiček. Nesteroidní antirevmatika mohou inhibovat TXA2-závislé na funkci krevních destiček prostřednictvím kompetitivní, reverzibilní inhibice COX-1 tak dlouho, jako NSAID zůstává v krevním oběhu, a proto, half-life Nsaid je hlavním přispěvatelem k jejich potenciální vliv na funkci krevních destiček a čas potřebný k pozastavení tyto léky před operací. Krátkodobě působící NSAID by měly být zastaveny nejméně jeden den před operací, zatímco déle působící látky by měly být vysazeny dva až tři dny předem. Protože se krevní destičky nedostatek COX-2 specifické inhibitory tohoto enzymu, jako je celekoxib, mají minimální vliv na agregaci krevních destiček, ale měly by být staženy na dva až tři dny před operací, protože jejich účinky na funkci ledvin. Antiagregační a NSAID léčba může být obnovena brzy po operaci, pokud jsou pacienti stabilní a mají dostatečný objemový stav. Shrnutí příslušných informací pro tyto agenty je uvedeno v tabulce 3 .