Articles

Valg af et antibiotikum til hudinfektioner-Hvad er bedst?

en ny undersøgelse i Ny England Journal of Medicine om behandling af hudinfektioner sammenligner behandling med trimethoprim sulfametoksol eller clindamycin. Overraskende fungerede begge lige så godt i denne 524 patientundersøgelse og hærdede omkring 89% af ambulante patienter med ukomplicerede hudinfektioner cellulitis og abscesser, så forfatterne ser ud til at tilskynde til brug af et af disse lægemidler, fordi de er bedre til behandling af MRSA end i øjeblikket anbefales antibiotika.

jeg synes, det er en dårlig ide—det brænder den eskalerende brug af bredere spektrum antibiotika med flere bivirkninger, på et tidspunkt, hvor antibiotikaudviklingen er sløvende. Det tilskynder også til” just in case ” – typen af respons, snarere end ordinerende læger, der faktisk tænker på, hvilken slags bakterieinfektion patienten måtte have. Forfatterne brugte også et 10-dages behandlingsforløb, når ekspertanbefalinger tilskynder 5-7 dages behandling for at forsøge at reducere risikoen for patienter.

hudinfektioner er et stort problem. Det resulterede i 14.2 millioner ambulante besøg i 2005 (det seneste år, for hvilket statistikker er tilgængelige) og 850.000 hospitalsindlæggelser, ifølge artiklen.da de fleste tilfælde af ukompliceret cellulitis er forårsaget af Strep, behandles de stadig bedst med en penicillin eller cephalosporin (f.eks. Disse antibiotika er meget bedre end tmp for strep infektioner. Disse lægemidler er også sikrere end clindamycin, til udbredt anvendelse. Clindamycin og TMP-SMKS-lægemidler bør reserveres til abscesser eller dræning af sår med stor sandsynlighed for MRSA, ikke brugt til enhver ukompliceret hudinfektion.

mens denne undersøgelse tilføjer vigtige oplysninger, der sammenligner to almindeligt anvendte lægemidler til behandling af hudinfektion, bør det ikke resultere i en ændring i de nuværende antibiotikabehandlingsanbefalinger.

de tekniske detaljer

undersøgelsen var godt udført, idet den var randomiseret og dobbeltblindet, hvilket betyder, at hverken patienten eller efterforskeren vidste, hvilken behandling patienten modtog.

det bemærkes, at patienterne blev trukket fra områder med en høj endemisk hastighed af methicillinresistente Staph aureus (MRSA) infektioner. Behandlingen var med enten Clindamycin 300 mg. to enkelt styrke piller to gange om dagen, med en falsk pille til den tredje dosis. Alle patienter blev behandlet i ti dage.

halvdelen af patienterne havde cellulitis, en infektion i huden og blødt væv. Abscesser forekom hos 30,5%, og 16% havde begge. Kulturer kunne opnås fra abscesserne, og S. aureus blev isoleret i 41,4%; 12 % af disse isolater var resistente over for clindamycin, og det ene var tmp-resistent.selvom det ikke udtrykkeligt er angivet, antyder forfatterne, at enten clindamycin eller TMP måske er de bedste valg for ukompliceret cellulitis, da dette dækker MRSA og fungerede godt generelt.

baseret på litteratur og min 30+ års erfaring som smitsomme sygdomme, har jeg flere bekymringer vedrørende dette skift i fokus og behandling, der behandler alle for MRSA.

for det første er nonpurulent cellulitis, hvilket betyder en, hvor der ikke er nogen abscess eller dræning til kultur), oftest forårsaget af streptokokker, ikke Staph. Anbefalinger fra både Infectious Diseases Society of America (IDSA) og UpToDate er at bruge et lægemiddel af beta-lactam-typen, dvs.et penicillin eller cephalosporin. Typiske valg ville være penicillin, eller enten dicloksacillin eller cephaleksin, som tilføjer dækning for” regelmæssig ” eller methicillin-modtagelig Staph, selvom nogle bruger clindamycin. Tmp blev ikke anvendt alene til strep-infektioner; hvis usikker på, om en infektion skyldtes Staph eller Strep, nogle brugte TMP i kombination med amoksillin.

en anden cellulitisundersøgelse viste, at 73% af de indlagte patienter havde beta-hæmolytiske streptokokker som årsagsmiddel; dette havde et 97% respons med en beta-lactam.

erysipelas (foto af BSIP/UIG Via Getty Images)

en klinisk genkendelig type cellulitis er erysipelas. Dette er karakteristisk, med en skarpt afgrænset kant og hud, der er fortykket (indurated) og ofte lyse rødt. Dette er forårsaget af Strep og behandles generelt med penicillin. Det reagerer ikke så godt på tmp eller vancomycin. Jeg er bekymret for, at en tendens til at behandle alt efter algoritme eller ” hvad hvis det kunne være MRSA?”vil resultere i mere mishandling af denne almindelige hudinfektion. Med færre læger, der vælger infektionssygdomme som specialitet, spekulerer jeg på, hvor mange mennesker der endda vil genkende dette i fremtiden.

et andet randomiseret, dobbeltblindt forsøg sammenlignede cephaleksin med det plus TMP til behandling af ukompliceret cellulitis. Der var ingen fordel ved tilføjelsen af dækning for MRSA, der understøtter den traditionelle anbefaling om at bruge en beta-lactam alene.i modsætning hertil med purulent (pus) cellulitis, MRSA bliver en større bekymring, og empiriske behandlinger med clindamycin, tmp-SMKS, eller doksycyclin anvendes generelt.efter min erfaring, som er mere hos indlagte patienter med cellulitis, som er mere syge end dem i denne undersøgelse, fejler mange patienter, der får tmp eller Vancomycin til cellulitis. Beta-lactamer (penicillin eller cefasolin) er den valgte lægemiddelklasse for cellulitis. Clindamyin anvendes til septiske patienter for dets anti-toksin effekt.

der er andre problemer, jeg ser med tilgangen til at bruge disse to antibiotika “bare i tilfælde” Det er MRSA, selv når sandsynligheden er, at det ikke vil være. For det første, selvom der måske ikke er gode undersøgelser til støtte for dette, er almindelig erfaring, at der ofte er behov for højere doser af TMP-SMKS til MRSA. Bestemt, Jeg har set et behov for højere doser i mine overvægtige patienter og selv i de unge, muskuløs, fodboldspiller typer.jeg foretrækker penicilliner eller Kefleks typer antibiotika empirisk af to andre grunde. Den ene er, at der synes at være færre alvorlige bivirkninger end med clindamycin, som kan forårsage C. difficile infektiøs diarre eller TMP. Sidstnævnte forårsager de værste stofudslæt, jeg nogensinde har set. Det kan også forårsage anæmi, enten ved knoglemarvsundertrykkelse eller ved hæmolyse hos afroamerikanere, asiater og latinoer på grund af en glukose-6-phosphatdehydrogenase (G6PD) mangel. I USA har G6PD-mangel en prævalens på 10% hos sorte mænd. En lille undersøgelse fandt ikke noget problem med patienter, der fik tmp. En anden serie fandt alvorlig hæmolytisk anæmi hos HIV-patienter, der fik TMP, og konkluderede, ligesom en undersøgelse i hærpersonale, at screening af risikopopulationer er berettiget, især hvis de også har HIV.

en anden bekymring er, om mere udbredt anvendelse af clindamycin vil fremme resistens unødigt på et tidspunkt, hvor vi har begrænsede antibiotiske muligheder.

nuværende anbefalinger er at behandle små abscesser med snit og dræning og ingen antibiotika. Et sammendrag på iduge-konferencen antyder, at behandling med TMP også giver yderligere fordel.

den sidste foruroligende note i denne rapport er, at forfatterne brugte et 10-dages behandlingsforløb. Tendensen er at forsøge at begrænse antibiotikaeksponering, selv for mere alvorlige infektioner som lungebetændelse. For cellulitis anbefaler IDSA-retningslinjerne 5 dages behandling; mange læger vil udvide det til 7 dage, men få behandler længere. Dr. Loren Miller, undersøgelsens hovedforfatter, fortalte mig, at børnelæger insisterede på 10-dages kurset. Jeg håber, at en sådan meningsmåling ikke vil være den eneste drivkraft for en ændring i praksis.

Jeg er enig med den ledsagende redaktionelle, at ikke-purulent cellulitis bedst behandles med en beta-lactam. Der er ikke påvist behov for at bruge tmp eller clindamycin til ukompliceret cellulitis, og de bør reserveres til abscesser eller dræning af sår med stor sandsynlighed for MRSA eller kulturbevist infektion. Forfatterne så allerede en 12% resistens over for clindamycin. Øget ikke-væsentlig brug vil sandsynligvis skubbe det højere.

den nye undersøgelse tilføjer vigtige—og overraskende nyheder—at et af disse lægemidler fungerer godt til ukomplicerede hudinfektioner. Det bør dog ikke være en spilskifter i forhold til de nuværende anbefalinger.