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Absetzen und Wiedereinsetzen von Medikamenten während der perioperativen Phase

Antikoagulanzien und Thrombozytenaggregationshemmer

Antikoagulanzien und Thrombozytenaggregationshemmer stellen bei Patienten, die sich einer Operation unterziehen, ein großes Risiko dar. Da diese Produkte mindestens einen und oft mehrere Faktoren in der Gerinnungskaskade hemmen, haben Patienten ein erhöhtes Blutungsrisiko bei invasiven Eingriffen. Patienten haben auch ein erhöhtes Risiko, eine Thromboembolie zu entwickeln, wenn diese Medikamente für längere Zeit zurückgehalten werden. Angehörige der Gesundheitsberufe müssen die folgenden Faktoren berücksichtigen, wenn sie die perioperative Anwendung dieser Arzneimittel in Betracht ziehen: Art des chirurgischen Eingriffs, Art der Anästhesie, patientenspezifische Risikofaktoren und verwendetes Antikoagulationsmittel.

Patientenspezifische Risikofaktoren umfassen die medizinische Indikation zur Antikoagulation sowie alle individuellen Risikofaktoren, die Patienten für die Entwicklung einer venösen Thromboembolie (VTE) haben können. Indikationen für die Antikoagulation sind tiefe Venenthrombose (TVT), Lungenembolie (PE), akutes Koronarsyndrom und Prophylaxe für mechanische Herzklappen. Die wichtigsten Risikofaktoren sind fortgeschrittenes Alter; verlängerte Immobilität, Schlaganfall oder Lähmung; vorherige VTE; Krebs; größere Operation; Trauma; Fettleibigkeit; Krampfadern; Herzfunktionsstörung; verweilender Zentralvenenkatheter; entzündliche Darmerkrankung; nephrotisches Syndrom; und Schwangerschaft oder Östrogen verwenden.

Jede Art von chirurgischem Eingriff erfordert unterschiedliche Vorsichtsmaßnahmen. Bei allen Verfahren sollte bei der Abwägung der Risiken und Vorteile antikoagulationsbedingter Blutungskomplikationen im Vergleich zur Entwicklung einer Thromboembolie klinisch beurteilt werden. Es gibt drei spezifische Kategorien von chirurgischen Eingriffen: Verfahren mit minimalem Blutungsrisiko, Verfahren mit erhöhtem Blutungsrisiko und solche dazwischen. Einige der wichtigsten Arten von chirurgischen Eingriffen werden nachstehend erörtert.

Die Art der neurochirurgischen Verfahren erschwert das Problem der Antikoagulation. Die Hauptprobleme bei der Verwendung dieser Mittel sind, wann die Antikoagulation nach dem Eingriff wieder aufgenommen werden muss und wie festgestellt werden kann, bei welchen Patienten ein höheres Risiko für thromboembolische Komplikationen besteht, wenn diese Medikamente abgesetzt werden. Eine retrospektive Überprüfung von 39 Patienten mit intrakraniellen Blutungen (ICH) und mechanischen Herzklappen wurde durchgeführt, um diese Probleme zu bewerten. Von den 26 Patienten, die die ICH überlebten, hatte ein Drittel Prothrombinzeiten über ihrem Zielbereich. Alle 26 wurden mit frischem gefrorenem Plasma und Vitamin K behandelt, und 14 hatten eine Kraniotomie und Evakuierung des Hämatoms. Obwohl die Antikoagulation für einen medianen Zeitraum von acht Tagen (Bereich zwei Tage bis drei Monate) abgesetzt wurde, traten keine systemischen oder zerebralen embolischen oder hämorrhagischen Komplikationen auf. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass das Absetzen der Antikoagulation für ein bis zwei Wochen für die meisten Patienten ausreichen sollte, damit die Gesundheitsdienstleister die Entwicklung einer Lobar- oder Ganglienblutung beobachten, ein Aneurysma abschneiden oder umwickeln oder ein akutes subdurales Hämatom evakuieren können.

Um zu beurteilen, wann die Antikoagulation wieder aufgenommen werden sollte, überprüfte eine Studie retrospektiv die Diagramme von 27 Patienten mit einem Warfarin-bedingten ICH. Bei allen Patienten wurde Warfarin abgesetzt, als ICH diagnostiziert wurde, und alle Patienten erhielten Vitamin K. Während 17 Patienten operiert wurden, wurden 10 konservativ behandelt. Von den 17 operierten Patienten begannen 9 innerhalb von drei Tagen nach dem Eingriff wieder mit der Warfarin-Therapie, und keiner dieser 9 hatte eine intrakranielle Nachblutung.

Eine kürzlich durchgeführte Überprüfung bot mehrere Strategien zur Antikoagulation bei neurochirurgischen Eingriffen. Die Autoren empfahlen, dass orale Antikoagulanzien zwei bis drei Tage vor der elektiven Operation abgesetzt und in aufkommenden Fällen Vitamin K oder frisches gefrorenes Plasma verabreicht werden sollten, bis eine nahezu normale Gerinnung erreicht ist. Sie empfahlen auch, dass die orale Antikoagulation in den ersten 24 bis 48 Stunden nach der Operation nicht wieder aufgenommen werden sollte, und entwickelten Empfehlungen basierend auf dem thromboembolischen Risikostatus. Hochrisikopatienten (Beginn der TVT oder PE innerhalb von drei Monaten vor der Operation) sollten einen Vena-Cava-Filter und subkutanes Heparin erhalten, und die orale Antikoagulation sollte an den postoperativen Tagen 3-5 wieder aufgenommen werden. Patienten mit mittlerem Risiko (z. B. Patienten mit mechanischen Klappen, Klappenerkrankungen mit Vorhofflimmern oder Karotisdissektion) sollten postoperativ subkutanes Heparin erhalten, und die orale Antikoagulation sollte an den postoperativen Tagen 5-7 wieder aufgenommen werden. Patienten mit geringem Risiko (z., diejenigen mit isoliertem Vorhofflimmern, Aortenklappenprothese, alte TVT oder PE) sollten postoperativ subkutanes Heparin erhalten, und die orale Antikoagulation sollte an den postoperativen Tagen 7-14 erneut begonnen werden. Die American Society for Gastrointestinal Endoscopy empfiehlt, die orale Antikoagulation während gastrointestinaler Verfahren mit geringem Risiko fortzusetzen, wie z. B. diagnostische Ösophagogastroduodenoskopie, diagnostische endoskopische retrograde Cholangiopankreatographie, flexible Sigmoidoskopie und Koloskopie. Bei Verfahren mit hohem Risiko wie koloskopischer oder Magenpolypektomie oder anderen Verfahren mit hohem Blutungspotential sollten orale Antikoagulanzien drei bis fünf Tage vor dem Eingriff abgesetzt werden. Bei Patienten, die sich einem Hochrisikoverfahren unterziehen und bei denen auch ein hohes Risiko für Thromboembolien besteht (z. B. Vorhofflimmern in Verbindung mit Herzklappenerkrankungen oder mechanischen Klappen, vorheriges thromboembolisches Ereignis), sollte eine Brückentherapie mit Heparin in Betracht gezogen werden.

Mehrere Studien haben ein geringes Risiko für klinisch wichtige perioperative Blutungen gezeigt, wenn orale Antikoagulanzien während einer Kataraktoperation fortgesetzt wurden. Eine Fallserie von 13 Patienten, die sich während der Einnahme von Warfarin einer Kataraktextraktion unterzogen, zeigte keinen Anstieg der prozeduralen oder postoperativen Blutungen. In einer prospektiven Evaluation wurde die Notwendigkeit eines Abbruchs der Antikoagulation bei 2178 Kataraktoperationen bewertet. Bei den 28 Patienten, bei denen die Antikoagulation fortgesetzt wurde, wurde ein Anstieg der Lid-Ekchymose und der subkonjuktiven Blutung festgestellt. Die Autoren hielten dies für klinisch unbedeutend und kamen zu dem Schluss, dass das Risiko schwerwiegender lebensbedrohlicher Komplikationen beim Absetzen dieser Mittel die Möglichkeit lebensbedrohlicher Blutungskomplikationen überwiegt. Eine retrospektive Studie untersuchte speziell die Wirkung der Fortsetzung oder des Absetzens der Antikoagulation auf die Häufigkeit hämorrhagischer und thrombotischer Komplikationen bei 50 Patienten, die sich einer Augenoperation unterzogen. Bei 9 der Patienten wurde die Warfarin-Therapie fortgesetzt, und bei den anderen 41 Patienten wurde Warfarin durchschnittlich 5,5 Tage (Bereich 3-9 Tage) vor dem Eingriff abgesetzt. Während bei den Warfarin-Patienten eine erhöhte Häufigkeit hämorrhagischer Komplikationen im Vergleich zu historisch übereinstimmenden Kontrollen auftrat (p < 0, 03), gab es keinen Unterschied bei hämorrhagischen Komplikationen zwischen diesen Gruppen. Daher wird allgemein empfohlen, die oralen Antikoagulanzien während der meisten ophthalmologischen Eingriffe fortzusetzen.Studien haben auch keine Zunahme hämorrhagischer Komplikationen während dermatologischer Operationen gezeigt, und die derzeitige Empfehlung lautet, dass orale Antikoagulanzien während dieser Verfahren fortgesetzt werden. Eine prospektive Studie untersuchte die Rate der postoperativen Blutungen bei Patienten, die Aspirin (n = 81), Warfarin (n = 12) oder nichtsteroidale Antirheumatika (NSAIDs) (n = 16) einnahmen, die sich einer Mohs-Operation unterzogen, im Vergleich zu einer Kontrollgruppe (Patienten, die sich demselben Verfahren unterziehen, diese Mittel nicht einnehmen) (n = 213). Von den 322 eingeschlossenen Patienten wurde eine übermäßige intraoperative Blutung bei 5 Patienten (41, 7%) beobachtet, die Warfarin einnahmen (p = 0, 0003), 1 Patient (6, 2%), der NSAIDs einnahm, 9 Patienten (11%), die Aspirin einnahmen (p = 0, 052) und 9 Kontrollpatienten (4, 2%). Die Blutung war leicht zu kontrollieren und es gab keinen Unterschied in der postoperativen Blutung zwischen den Gruppen. Eine retrospektive, kontrollierte Studie mit 653 Patienten, die sich einer Exzisions- und Mohs-Operation unterzogen, zeigte keinen Unterschied bei schweren Komplikationen bei Patienten, die Warfarin oder Thrombozyteninhibitoren einnahmen, im Vergleich zu historischen Kontrollen (1,6% gegenüber 0,7%). Von besonderer Bedeutung war die Häufigkeit schwerer Komplikationen nicht erhöht, unabhängig davon, ob diese Medikamente vor dem Eingriff ausgesetzt wurden. Eine ähnliche Studie zeigte kein erhöhtes Risiko für perioperative Blutungen während der Hautoperation bei 16 Patienten, die eine Langzeittherapie mit Warfarin erhielten, verglichen mit 71 Kontrollen. Zusätzlich zu dem geringen Blutungsrisiko fanden zwei Berichte eine erhöhte Rate signifikanter thromboembolischer Komplikationen wie Schlaganfall und PE, die mit dem Absetzen oraler Antikoagulanzien vor der Operation verbunden waren. Die Autoren dieser beiden Berichte kamen zu dem Schluss, dass orale Antikoagulanzien aufgrund dieses erhöhten Risikos nicht vor dermatologischen Operationen zurückgehalten werden sollten.

Blutungen im Zusammenhang mit der Verwendung von Antikoagulanzien hängen möglicherweise nicht immer ausschließlich mit dem chirurgischen Eingriff zusammen. Die präoperative Antikoagulation kann je nach Art der verwendeten Anästhesie ebenfalls problematisch sein. Eine Vollnarkose birgt normalerweise kein erhöhtes Risiko, aber eine regionale Nervenblockade kann als relative Kontraindikation angesehen werden. Im Jahr 1997 berichtete ein Public Health Advisory der Food and Drug Administration, dass 43 Patienten, die eine Spinal- oder Epiduralanästhesie mit begleitendem Enoxaparin erhalten hatten, ein spinales Hämatom entwickelten. Um das Blutungsrisiko während der Spinal- oder Epiduralanästhesie zu verringern, wurden Richtlinien entwickelt, um die Sicherheit von Patienten zu verbessern, die bereits eine prophylaktische Antikoagulation erhalten haben oder erhalten werden ( Tabelle 2 ). Die derzeit verfügbaren Behandlungsoptionen umfassen Warfarin, unfraktioniertes Heparin (UFH) und niedermolekulares Heparin (LMWH). Jeder dieser Wirkstoffe ist mit unabhängigen Risiken und Vorteilen verbunden und sollte zum Zeitpunkt der Operation unterschiedlich behandelt werden.

Warfarin wird zur Kurzzeitbehandlung akuter thrombotischer Ereignisse und zur Langzeitprophylaxe von Thromboembolien bei Hochrisikopatienten eingesetzt. Infolgedessen stammt die Mehrheit der Patienten mit Warfarin, die ein invasives Verfahren benötigen, häufig aus der ambulanten Versorgung. Wie bereits erwähnt, müssen Patienten die Warfarin-Therapie je nach Art der Operation möglicherweise abbrechen oder nicht. Wenn jedoch das Risiko einer VTE das Risiko einer möglichen Blutungsepisode überwiegt (z., Hochrisikopatienten, wie solche mit mechanischen Ventilen), kann eine Brückentherapie mit UFH oder einem LMWH verwendet werden. Die typische Gliederung in einem Großteil der Literatur schlägt Folgendes vor: Die orale Antikoagulation umkehren, mit UFH oder LMWH bis zur Operation überbrücken, die UFH oder LMWH postoperativ (zusammen mit Warfarin) fortsetzen und UFH oder LMWH absetzen, wenn Warfarin ein therapeutisches Niveau erreicht.

Die Brückentherapie mit LMWHs wurde in mehreren Studien evaluiert. Die erste, eine prospektive Kohortenstudie, untersuchte 112 Patienten unter Langzeittherapie mit Warfarin, die sich verschiedenen chirurgischen Eingriffen unterzogen. Warfarin wurde mindestens fünf Tage vor dem Eingriff abgesetzt, und die Patienten erhielten s.c. Dalteparin 100 Einheiten pro Kilogramm zweimal täglich fünf Tage vor der Operation. Die Patienten wurden 8-12 Stunden postoperativ mit Dalteparin zusammen mit ihrer Standard-Warfarin-Dosierung wieder aufgenommen. Keiner der Patienten in dieser Studie hatte ein thromboembolisches Ereignis, obwohl 1 Patient Blutungen an der Injektionsstelle hatte.

Es wurde eine prospektive Kohortenstudie mit 21 Patienten durchgeführt, die sich einer größeren Operation oder einem invasiven Eingriff unterzogen und eine Langzeittherapie mit Warfarin erhielten. Die Warfarin-Therapie wurde fünf Tage vor der Operation bei Patienten mit einem international normalisierten Verhältnis (INR) von 2-3 und sechs Tage zuvor abgebrochen, wenn ihre INR 3-4,5 betrug. Die Brückentherapie mit s.c. Enoxaparin 1 mg pro Kilogramm zweimal täglich wurde 36 Stunden nach Absetzen des Warfarins begonnen. Das Enoxaparin wurde 12-18 Stunden vor der Operation abgesetzt und zusammen mit der Standard-Warfarin-Dosierung des Patienten um durchschnittlich 13 wieder aufgenommen.5 stunden nach der Operation, bis die INR im therapeutischen Bereich lag. Keiner der Patienten entwickelte während des Eingriffs Blutungen oder thrombotische Komplikationen, obwohl 3 Patienten postoperativ Weichteilblutungen entwickelten. Während der postoperativen Phase traten keine thromboembolischen Ereignisse auf.

Eine weitere Studie untersuchte 24 Patienten, die sich elektiven nicht-kardialen oder invasiven Eingriffen unterzogen. Warfarin wurde vier Tage vor dem Eingriff abgesetzt, und die Patienten erhielten s.c. Dalteparin 200 Einheiten pro Kilogramm jeden Morgen für die zwei Tage vor der Operation. Wenn der Patient am Tag vor der Operation eine INR von >1,6 hatte, wurde 1 mg p.o. Vitamin K gegeben. Am Morgen der Operation wurde kein Dalteparin gegeben, und Warfarin wurde an diesem Abend neu gestartet. Dalteparin wurde am postoperativen Tag 1 wieder aufgenommen und fortgesetzt, bis der Patient eine INR von >1,9 erreichte. Es gab keine größeren Blutungskomplikationen während der Studie. Ein Patient hatte postoperativ eine thromboembolische Komplikation (transitorische ischämische Attacke), die möglicherweise auf eine subtherapeutische INR zurückzuführen war.

Wenn eine präoperative Umkehrung von Warfarin erforderlich ist, kann Vitamin K verabreicht werden, muss jedoch 24-48 Stunden vor dem Eingriff verabreicht werden. Wenn Vitamin K gewählt wird, kann der orale Weg bevorzugt werden, da er zu einer schnelleren und vorhersehbareren Reaktion führt als die subkutane Verabreichung. Darüber hinaus eliminiert der orale Weg das Risiko einer Anaphylaxie, die bei intravenöser Verabreichung auftreten kann. Wenn eine emergente Umkehrung erforderlich ist, ist frisches gefrorenes Plasma das bevorzugte Mittel.

Das Fehlen kontrollierter Studien in diesem Bereich macht es schwierig, Empfehlungen mit absoluter Sicherheit zu formulieren. Wenn eine normale Koagulation präoperativ erforderlich ist, sollte Warfarin vor dem Eingriff fünf Tage lang ausgesetzt werden, damit die INR unter 1,5 fallen kann. Eine Brückentherapie mit UFH oder LMWHs kann für Hochrisikopatienten erforderlich sein, wenn das Warfarin vor dem Eingriff abgesetzt wird.

Volldosis i.v. UFH war das Mittel der Wahl für Patienten, die vor der Operation eine Antikoagulation benötigten. Der Vorteil von UFH ist seine kurze Eliminationshalbwertszeit (1 bis 2 Stunden). Seine Nachteile sind die Anforderungen an den Krankenhausaufenthalt und die kontinuierliche Überwachung der aktivierten partiellen Thromboplastinzeit (aPTT). Wenn sich die aPTT im Zielbereich befindet, sollte die Heparininfusion 6 Stunden vor dem chirurgischen Eingriff abgebrochen werden. Wenn eine zusätzliche Behandlung erforderlich ist, kann die Verwendung von Protamin in Betracht gezogen werden. Die Wiederaufnahme der UFH-Infusion sollte um 12 Stunden nach dem Eingriff oder länger verzögert werden, wenn Hinweise auf Blutungen an der Operationsstelle vorliegen, und es sollte keine Bolusdosis verabreicht werden.

Wenn ein Patient eine thromboembolische Prophylaxe über subkutanes Heparin erhält, sollte das Arzneimittel vor der Operation für 12 Stunden abgesetzt werden (oder eine Dosis sollte ausgelassen werden), da die Resorption von subkutanem Heparin verlangsamt ist, was die Elimination des Arzneimittels verzögert. Die Wiedereinführung von subkutanem UFH sollte mindestens 12 Stunden postoperativ oder länger vermieden werden, wenn Anzeichen von Blutungen erkennbar sind.

Als Alternative zu Heparin sind LMWHs eine praktikable Option für die Behandlung und Prophylaxe von Thromboembolien. Diese Medikamente sind gut verträglich und ambulant leicht zu verabreichen; Daher kann ein Krankenhausaufenthalt, der zur Überbrückung der Antikoagulationstherapie erforderlich ist, vermieden werden. Während LMWHs bei Hochrisikopatienten, einschließlich Patienten mit Klappenprothesen, angewendet werden können, legen neuere Daten nahe, ihre Anwendung bei schwangeren Patienten mit Klappenprothesen zu vermeiden. Da die Halbwertszeit von LMWHs länger ist als die von UFH und die subkutane Resorption verzögert ist, sollte LMWHs vor der Operation mindestens 12 Stunden gehalten werden. Die postoperative Wiedereinsetzung von LMWHs sollte den gleichen Empfehlungen wie für UFH folgen.

Thrombozytenaggregationshemmer wie Aspirin und die Thienopyridine (Clopidogrel und Ticlopidin) werden häufig bei Patienten für Indikationen eingesetzt, die häufig chirurgische Eingriffe erfordern oder damit zusammenhängen. Diese Mittel hemmen irreversibel die Thrombozytenaggregation durch verschiedene Mechanismen. Aspirin hemmt die Cyclooxygenase (COX) -Aktivität der Prostaglandin-H-Synthase, was zur Hemmung von Thromboxan A2 (TXA2) und Prostaglandin I2 führt, die beide für die Thrombozytenaggregation verantwortlich sind. Ticlopidin und Clopidogrel scheinen über den Adenosindiphosphat (ADP) -Rezeptor zu wirken und können die Anzahl der ADP-Bindungsstellen verringern; Der genaue Mechanismus für ihre thrombozytenhemmenden Wirkungen ist jedoch unbekannt. Da diese Effekte für die Lebensdauer der Blutplättchen (ungefähr 10 Tage) anhalten, dauert es mindestens 7 Tage, bis die Blutplättchenfunktion nach Verabreichung dieser Mittel auf 70% des Normalwerts zurückkehrt. Mehrere Studien haben eine erhöhte Häufigkeit von postoperativen Blutungen im Zusammenhang mit der Verwendung von Thrombozytenaggregationshemmern, insbesondere bei CABG-Operationen, beschrieben, aber die klinische Bedeutung von CABG-bedingten Blutungen wurde in Frage gestellt. Es wird routinemäßig empfohlen, Aspirin, Clopidogrel und Ticlopidin mindestens 5-7 Tage vor der Operation abzusetzen, um das Risiko perioperativer Blutungen zu verringern und sie wieder einzusetzen, wenn das Blutungsrisiko abgenommen hat.

NSAIDs werden häufig von Patienten verwendet, die sich elektiven chirurgischen Eingriffen unterziehen. Die entzündungshemmenden und analgetischen Wirkungen dieser Medikamente werden durch die Hemmung von Prostaglandinen verursacht, die auch die Thrombozytenaggregation beeinflussen. NSAIDs können die TXA2-abhängige Thrombozytenfunktion durch kompetitive, reversible Hemmung von COX-1 hemmen, solange das NSAID im Blutkreislauf verbleibt; Daher trägt die Halbwertszeit von NSAIDs wesentlich zu ihrer potenziellen Wirkung auf die Thrombozytenfunktion und die Zeit bei, die erforderlich ist, um diese Medikamente vor der Operation auszusetzen. Kurzwirksame NSAIDs sollten mindestens einen Tag vor der Operation abgesetzt werden, während länger wirkende Mittel zwei bis drei Tage im Voraus abgesetzt werden sollten. Da den Blutplättchen COX-2 fehlt, haben spezifische Inhibitoren dieses Enzyms, wie Celecoxib, eine minimale Wirkung auf die Blutplättchenaggregation, sollten jedoch wegen ihrer Auswirkungen auf die Nierenfunktion zwei bis drei Tage vor der Operation abgesetzt werden. Die Therapie mit Thrombozytenaggregationshemmern und NSAIDS kann bald nach der Operation wieder aufgenommen werden, wenn die Patienten stabil sind und einen angemessenen Volumenstatus haben. Eine Zusammenfassung der relevanten Informationen für diese Mittel ist in Tabelle 3 enthalten.