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Diferenciar el Trastorno Bipolar Comórbido y el TOC

INFORME ESPECIAL: TOC Y TRASTORNOS RELACIONADOS

* BD-La carga y el manejo clínico de la comorbilidad del TOC es un problema crítico en psiquiatría.

• La evidencia hasta el momento sobre la nosología de BD-TOC, que se basa principalmente en el curso de la enfermedad, respalda la opinión de que la mayoría de los casos de BD-TOC comórbidos son de hecho casos de BD. Los síntomas obsesivo-compulsivos generalmente son manifestaciones secundarias de episodios de estado de ánimo depresivo o maníaco.

• La estabilización del estado de ánimo debe ser el objetivo principal en el tratamiento de pacientes con BD-TOC. Debido al riesgo de empeoramiento de la BD a través de la manía/hipomanía inducida por inhibidores de la recaptación de serotonina, los antidepresivos solo se deben usar en una minoría de casos de TOC refractario.

En una publicación clásica de 1970, el famoso epidemiólogo Alvan R. Feinstein, MD, definió la comorbilidad en relación con una condición índice específica como «cualquier entidad adicional distinta que haya existido o pueda ocurrir durante el curso clínico de un paciente que tiene la enfermedad índice en estudio.»1 En la formulación de Feinstein, la implicación era que una enfermedad completamente diferente e independiente ocurría al mismo tiempo que otra enfermedad. Estas dos enfermedades co-ocurrieron, la mayoría de las veces, al azar.

Por otro lado, DSM ofrece explícitamente criterios clínicos superpuestos para muchos diagnósticos, especialmente trastornos del estado de ánimo y ansiedad, garantizando la comorbilidad en un sentido muy diferente al significado médico del término como co-ocurrencia de enfermedades independientes. Utilizando la definición de DSM, no está claro si los diagnósticos concomitantes reflejan realmente la presencia de entidades clínicas distintas o se refieren a múltiples manifestaciones de una sola entidad clínica.

Un poco de historia

Un buen ejemplo de este problema es la comorbilidad del trastorno bipolar (EB) y el TOC. Más de la mitad de los pacientes con EB tienen un diagnóstico adicional, uno de los más difíciles de manejar es el TOC. Hace más de 150 años, el psiquiatra francés BéNédict-Augustin Morel describió por primera vez a los pacientes con BD-TOC, lo que dio lugar a preguntas sobre la nosología y el significado clínico de esta afección.

En un libro de texto de psiquiatría estándar de 1969, Mayer-Gross y sus colegas, 2 que tenían un enfoque significativo en el curso de la enfermedad, incluyeron a pacientes con BD-TOC en los trastornos maníaco-depresivos.2

En el enfoque jerárquico del diagnóstico, que contradice el enfoque de comorbilidad del DSM, las presentaciones de ansiedad como el TOC no deben diagnosticarse como afecciones separadas cuando coexisten con presentaciones del estado de ánimo como la EC. En otras palabras, el TOC no debe diagnosticarse a menos que se descarte el BD. Si este enfoque no DSM es correcto, se debe evaluar a los pacientes con TOC para determinar los antecedentes familiares de trastornos del estado de ánimo, el curso de la enfermedad de los síntomas del estado de ánimo en relación con los síntomas del TOC y otras pruebas de bipolaridad.

Necesidades insatisfechas

La comorbilidad del TOC-BD tiene importancia tanto en la nosología como en las implicaciones terapéuticas. La cuestión de la nosología es si esta comorbilidad común representa dos enfermedades separadas que co-ocurren por casualidad, o un subtipo grave de EB u TOC. La pregunta terapéutica es si y cómo tratar la comorbilidad, ya que el tratamiento principal para los inhibidores de la recaptación de serotonina (IRS) del TOC puede empeorar la EB.

Aunque estudios recientes han analizado la co-ocurrencia de trastornos de ansiedad y bipolares, no hay suficiente investigación y la relación entre el BD y el TOC sigue sin estar clara. Sin embargo, dada la evidencia científica disponible, se pueden hacer algunas observaciones (Cuadro).

Tasas de comorbilidad

La comorbilidad aparente es una afección común en psiquiatría (Figura). Datos recientes de un gran estudio multicontinental de centros de tratamiento de TOC (3.711 pacientes con TOC) mostraron una prevalencia de comorbilidad a lo largo de la vida con BD-I y BD-II de 4,5 y 23,7%, respectivamente.3

En nuestro metaanálisis, la prevalencia combinada de TOC en el TOC fue del 17,0% (IC 95% 12,7-22,4), que fue comparable a los resultados reportados por la prevalencia combinada de TOC en el TOC (18,35%, IC 95% 13,2-24,8).4

Aunque están limitados por el diseño del estudio retrospectivo, el pequeño tamaño de la muestra, los diferentes umbrales para el diagnóstico de EB (es decir, enfoque categórico versus dimensional) y una precisión diferente en el diagnóstico de TOC (es decir, la discriminación entre obsesiones ego-distónicas verdaderas y rumiaciones depresivas), estos resultados confirman la relevancia de la EB-TOC comórbida.

Inicio y curso de la enfermedad>

Inicio y curso de la enfermedad

La mayoría de los pacientes experimentan el inicio del TOC antes del inicio de la EC. Solo en unos pocos casos, el inicio del TOC es concomitante con el primer episodio de humor, en lugar de precederlo o seguirlo.5

Según estudios recientes, los síntomas de OC en la infancia y la adolescencia parecen aumentar el riesgo de un diagnóstico posterior de DC, lo que sugiere mecanismos etiopatogénicos parcialmente compartidos entre estos trastornos psiquiátricos graves.6 Además, los resultados de nuestro metanálisis mostraron tasas de comorbilidad más altas en jóvenes (24,2%, IC95% 10,36-41,60, n = 345, z = -9,5) en comparación con adultos (13,56%, IC95% 10,4-16,25, n = 539).7 Considerando el curso de la enfermedad como un validador diagnóstico clave, especialmente entre los pacientes con un diagnóstico primario de EB, la mayoría de los casos de TOC comórbidos parecían estar relacionados con episodios de humor. Los síntomas obsesivos compulsivos en pacientes comórbidos aparecieron con más frecuencia, y a veces exclusivamente, durante los episodios depresivos, y el trastorno obsesivo compulsivo y el trastorno obsesivo compulsivo se ciclaron juntos, con síntomas obsesivos compulsivos que a menudo remiten durante los episodios maníacos/hipomaníacos.

En conjunto, la evidencia hasta ahora sobre la nosología de BD-TOC, respalda la opinión de que la mayoría de los TOC comórbidos parecen estar relacionados con episodios de humor. Los síntomas obsesivos compulsivos en la infancia y la adolescencia pueden ser expresión de vulnerabilidad a la EB y un mayor riesgo de EB. Los síntomas obsesivos compulsivos coexistirían inicialmente con los síntomas de la EB, incluso en bicicleta, y gradualmente tenderían a disminuir en la edad adulta.

Herencia

Unos pocos estudios evaluaron los antecedentes familiares de TOC o DC en probandos de DC-OC comórbidos mediante entrevistas clínicas y registros clínicos. La mayoría de estos estudios reportaron una mayor prevalencia de antecedentes familiares de trastornos del estado de ánimo y una menor prevalencia de TOC en pacientes con TOC-BD.8 Además, se notificó que los antecedentes familiares de trastornos del estado de ánimo eran más frecuentes en pacientes con TOC episódicos que en pacientes con TOC continuo/crónico.

Correlatos neurobiológicos

Investigadores de los Estados Unidos analizaron el potencial de unión del transportador de serotonina (5-HTT) mediante tomografía por emisión de positrones (PET) y DASB, un radioligando con alta sensibilidad y especificidad para 5-HTT. Informaron un mayor potencial de unión de 5-HTT en la ínsula, la corteza cingular posterior, la corteza cingulada anterior subgenual y la corteza cingulada dorsal en pacientes con TOC-BD.9

Desde una perspectiva neurobiológica, la EB mostró hipoactividad principalmente en la corteza orbitofrontal (es decir, toma de decisiones, control de impulsos) y en la corteza prefrontal dorsolateral (es decir, planificación, desplazamiento del conjunto de atención) con reducción de volumen de materia gris asociada a episodios maníacos. El TOC presentó principalmente hiperactividad de la corteza orbitofrontal con déficit en el procesamiento emocional.10 El solapamiento de circuitos corticales y subcorticales similares puede explicar parcialmente las características clínicas de la enfermedad comórbida por TOC-BD durante el curso de la enfermedad.

Estrategias de tratamiento

Si las observaciones clínicas son correctas, entonces muchos pacientes que se dice que tienen BD y TOC, de hecho, solo tienen BD, con síntomas de TOC causados por o secundarios a los síntomas del estado de ánimo. Por lo tanto, la estabilización del estado de ánimo debe ser el objetivo principal en el tratamiento de los pacientes con TOC-BD.11 La implicación del tratamiento sería que tales pacientes mejorarían con estabilizadores del estado de ánimo solos, tanto para el estado de ánimo como para los síntomas del TOC.Los inhibidores de la recaptación de serotonina serían innecesarios para los síntomas del TOC y, de hecho, podrían socavar el tratamiento del TOC al empeorar los episodios causales subyacentes del estado de ánimo. Este empeoramiento podría ocurrir de dos maneras: ya sea causando manía, lo que desencadenaría un ciclo del estado de ánimo que llevaría a una depresión posterior; o causando un empeoramiento a largo plazo del ciclo rápido de la enfermedad, con más y más episodios del estado de ánimo, que a su vez producirían más y más síntomas de TOC. La adición de SRIs puede ser necesaria solo en una minoría de pacientes con EB con TOC refractario.11

Además de los estabilizadores del estado de ánimo, los neurolépticos también pueden ser efectivos tanto en la EB como en el TOC. El aumento de aripiprazol a carbonato de litio, incluso a dosis bajas (10-15 mg/día), parecía ser la mejor opción en pacientes comórbidos con resistencia al tratamiento.11 Los informes de exacerbación de los síntomas de OC con agentes neurolépticos tienden a relacionarse con esquizofrenia, no con BD.12

Conclusiones

Los hallazgos del estudio sugieren que la mayoría de los casos de comorbilidad de TOC-BD basada en DSM no son de hecho comorbilidad según la definición de Feinstein.1 Más bien se trata de casos de BD, con síntomas de OC como manifestaciones secundarias de episodios de humor. Esta observación no niega a los pacientes restantes que tienen dos trastornos separados, BD y TOC, que ocurren simultáneamente.

Divulgaciones:

El Dr. Amerio es Investigador y Psiquiatra, Departamento de Neurociencia, Rehabilitación, Oftalmología, Genética, Salud Materna e Infantil (DINOGMI), Sección de Psiquiatría, Universidad de Génova, Génova, Italia; IRCCS Ospedale Policlinico San Martino, Génova, Italia; y Programa de Trastornos del Estado de Ánimo, Centro Médico Tufts, Boston, MA. El Dr. Costanza es Encargado de einsegment et de Recherche, Psiquiatra y Neurólogo, Departamento de Psiquiatría, Facultad de Medicina, Universidad de Ginebra (UNIGE), Ginebra, Suiza; Departamento de Psiquiatría, Hospital ASO Santi Antonio e Biagio e Cesare Arrigo, Alessandria, Italia. El Dr. Aguglia es Investigador y Psiquiatra, DINOGMI, Sección de Psiquiatría, Universidad de Génova, y el IRCCS Ospedale Policlinico San Martino; el Dr. Serafini es Profesor Asociado, DINOGMI, Sección de Psiquiatría, Universidad de Génova, y el IRCCS Ospedale Policlinico San Martino. El Dr. Brakoulias es Profesor Conjunto de la Facultad de Medicina de la Universidad de Western Sydney, Blacktown Hospital, Sídney, Nueva Gales del Sur, Australia. El Dr. Amore es Profesor, DINOGMI, Sección de Psiquiatría, Universidad de Génova, y el IRCCS Ospedale Policlinico San Martino. El Dr. Ghaemi es Profesor del Programa de Trastornos del Estado de Ánimo y del Departamento de Psiquiatría de la Escuela de Medicina de la Universidad de Tufts, Boston, MA. Los doctores Amerio, Costanza, Aguglia, Serafini, Brakoulias y Amore no informan de conflictos de intereses en relación con el tema de este artículo; El Dr. Ghaemi informa que es empleado de los Institutos Novartis para la Investigación Biomédica y posee acciones en Novartis.

1. Mayor M. Comorbilidad psiquiátrica: ¿un artefacto de los sistemas de diagnóstico actuales? Brj Psiquiatría. 2005;186:182-184.

2. Mayer-Gross W, Slater E, Roth M. Clinical Psychiatry, 3rd ed. Londres: Elsevier Health Sciences; 1969.

3. Brakoulias V, Starcevic V, Belloch A, et al. Comorbilidad, edad de inicio y suicidio en el trastorno obsesivo compulsivo (TOC): una colaboración internacional. Compr Psiquiatría. 2017;76:79-86.

4. Amerio A, Stubbs B, Odone A, et al. The prevalence and predictors of comorbid bipolar disorder and obsessive-compulsive disorder: a systematic review and meta-analysis. J Trastorno Afectivo. 2015;186:99-109.

5. Tonna M, Amerio A, Odone A, et al. Trastorno bipolar comórbido y trastorno obsesivo-compulsivo: ¿cuál fue el primero? Psiquiatría Aust N Z J. 2016;50:695-698.

6. Cederlöf M, Lichtenstein P, Larsson H, et al. Trastorno obsesivo compulsivo, psicosis y bipolaridad: un estudio de cohorte longitudinal y familia multigeneracional. Schizophr Toro. 2015;41:1076-1083.

7. Amerio A, Odone A, Liapis CC, et al. Validez diagnóstica del trastorno bipolar comórbido y el trastorno obsesivo compulsivo: una revisión sistemática. Acta Psychiatr Scand. 2014;129:343-358.

8. Amerio A, Tonna M, Odone A, et al. Herencia en pacientes con trastorno bipolar comórbido y trastorno obsesivo compulsivo. Psiquiatría del Arco de Shanghai. 2015;27:307-310.

9. Joshi G, Mick E, Wozniak J, et al. Impacto del trastorno obsesivo-compulsivo en el antimaniaco respuesta al tratamiento con olanzapina en jóvenes con trastorno bipolar. Trastorno Bipolar. 2010;12:196-204.

10. Ekman CJ, Lind J, Rydà © n E, et al. Los episodios maníacos están asociados con la reducción del volumen de materia gris, un análisis de morfometría cerebral basado en vóxeles. Acta Psychiatr Scand. 2010;122:507-515.

11. Amerio A, Maina G, Ghaemi SN. Actualizaciones en el tratamiento del trastorno bipolar comórbido y el trastorno obsesivo compulsivo: una revisión sistemática. J Trastorno Afectivo. 2019;256:433-440.

12. Fonseka TM, Richter MA, Müller DJ. Síntomas obsesivo compulsivos inducidos por antipsicóticos de segunda generación en esquizofrenia: una revisión de la literatura experimental. Representante de Psiquiatría del Curr 2014; 16: 510.