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Arrêt et Restitution des Médicaments Pendant la Période périopératoire

Anticoagulants et Antiplaquettaires

Les anticoagulants et les antiplaquettaires présentent un grand risque chez les patients subissant une intervention chirurgicale. Parce que ces produits inhibent au moins un, et souvent plusieurs, facteurs de la cascade de coagulation, les patients ont un risque accru de saignement avec des procédures invasives. Les patients ont également un risque accru de développer une thromboembolie si ces médicaments sont retenus pendant une période quelconque. Les professionnels de la santé doivent tenir compte des facteurs suivants lorsqu’ils envisagent l’utilisation périopératoire de ces médicaments: type d’intervention chirurgicale, type d’anesthésie, facteurs de risque spécifiques au patient et agent anticoagulant utilisé.

Les facteurs de risque spécifiques au patient comprennent l’indication médicale d’anticoagulation, ainsi que tous les facteurs de risque individuels que les patients peuvent avoir pour développer une thromboembolie veineuse (TEV). Les indications d’anticoagulation comprennent la thrombose veineuse profonde (TVP), l’embolie pulmonaire (EP), le syndrome coronarien aigu et la prophylaxie des valves cardiaques mécaniques. Les facteurs de risque les plus importants sont l’âge avancé, l’immobilité prolongée, l’accident vasculaire cérébral ou la paralysie, les TEV antérieures, le cancer, la chirurgie majeure, les traumatismes, l’obésité, les varices, le dysfonctionnement cardiaque, le cathéter veineux central à demeure, la maladie inflammatoire de l’intestin, le syndrome néphrotique et la grossesse ou l’utilisation d’œstrogènes.

Chaque type d’intervention chirurgicale nécessite des précautions différentes. Pour toutes les procédures, le jugement clinique doit être exercé lorsqu’il s’agit de peser les risques et les avantages des complications hémorragiques liées à l’anticoagulation par rapport au développement d’une thromboembolie. Il existe trois catégories spécifiques de procédures chirurgicales: les procédures qui comportent un risque de saignement minimal, les procédures avec un risque accru d’hémorragie et celles entre les deux. Certains des types d’interventions chirurgicales les plus importants sont discutés ci-dessous.

La nature des procédures neurochirurgicales complique la question de l’anticoagulation. Les principaux problèmes entourant l’utilisation de ces agents sont de savoir quand redémarrer l’anticoagulation après la procédure et comment déterminer quels patients présentent un risque plus élevé de complications thromboemboliques si ces médicaments sont arrêtés. Un examen rétrospectif de 39 patients présentant une hémorragie intracrânienne (ICH) et des valves cardiaques mécaniques a été effectué pour évaluer ces problèmes. Sur les 26 patients qui ont survécu à l’ICH, un tiers avaient des temps de prothrombine supérieurs à leur plage cible. Tous les 26 ont été traités avec du plasma frais congelé et de la vitamine K, et 14 ont subi une craniotomie et une évacuation de l’hématome. Bien que l’anticoagulation ait été interrompue pendant une période médiane de huit jours (intervalle de deux jours à trois mois), aucune complication embolique systémique ou cérébrale ou hémorragique ne s’est produite. Les auteurs ont conclu que l’arrêt de l’anticoagulation pendant une à deux semaines devrait être suffisant pour la plupart des patients afin que les prestataires de soins de santé puissent observer l’évolution d’une hémorragie lobaire ou ganglionnaire, couper ou enrouler un anévrisme ou évacuer un hématome sous-dural aigu.

Pour évaluer le moment de la reprise de l’anticoagulation, une étude a passé en revue rétrospectivement les graphiques de 27 patients atteints d’un PCI lié à la warfarine. Chez tous les patients, la warfarine a été interrompue lorsque l’ICH a été diagnostiquée et tous les patients ont reçu de la vitamine K. Alors que 17 patients ont été opérés, 10 ont été traités de manière conservatrice. Sur les 17 qui ont subi une intervention chirurgicale, 9 ont repris le traitement par la warfarine dans les trois jours suivant la procédure, et aucun de ces 9 n’a eu de nouveau saignement intracrânien.

Une revue récente a proposé plusieurs stratégies d’anticoagulation dans les procédures neurochirurgicales. Les auteurs ont recommandé d’arrêter les anticoagulants oraux deux à trois jours avant une intervention chirurgicale élective et, dans les cas émergents, d’administrer de la vitamine K ou du plasma frais congelé jusqu’à ce qu’une coagulation quasi normale soit atteinte. Ils ont également recommandé de ne pas recommencer l’anticoagulation orale dans les 24 à 48 heures suivant la chirurgie et ont élaboré des recommandations basées sur l’état du risque thromboembolique. Les patients à haut risque (apparition de la TVP ou de l’EP dans les trois mois précédant la chirurgie) doivent recevoir un filtre de la veine cave et de l’héparine sous-cutanée, et l’anticoagulation orale doit être reprise les jours postopératoires 3 à 5. Les patients à risque modéré (par exemple, ceux qui ont des valves mécaniques, une maladie valvulaire avec fibrillation auriculaire ou une dissection carotidienne) doivent recevoir de l’héparine sous-cutanée en postopératoire, et l’anticoagulation orale doit être reprise les jours postopératoires 5 à 7. Patients à faible risque (p. ex., ceux avec une fibrillation auriculaire isolée, une prothèse valvulaire aortique, une ancienne TVP ou une PE) doivent recevoir de l’héparine sous-cutanée en postopératoire, et l’anticoagulation orale doit être reprise les jours postopératoires 7-14.

L’American Society for Gastrointestinal Endoscopy recommande de continuer l’anticoagulation orale pendant les procédures gastro-intestinales à faible risque, telles que l’œsophagogastroduodénoscopie diagnostique, la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique diagnostique, la sigmoïdoscopie flexible et la coloscopie. Pour les procédures à haut risque, telles que la polypectomie coloscopique ou gastrique ou d’autres procédures à fort potentiel de saignement, les anticoagulants oraux doivent être interrompus pendant trois à cinq jours avant la procédure. Pour les patients subissant des procédures à haut risque qui sont également considérés comme présentant un risque élevé de thromboembolie (par exemple, fibrillation auriculaire associée à une cardiopathie valvulaire ou à des valves mécaniques, événement thromboembolique antérieur), un traitement par pont avec de l’héparine doit être envisagé.

Plusieurs études ont montré un faible risque de saignement périopératoire cliniquement important lorsque des anticoagulants oraux étaient poursuivis pendant la chirurgie de la cataracte. Une série de cas de 13 patients subissant une extraction de la cataracte pendant la prise de warfarine n’a montré aucune augmentation des saignements procéduraux ou postopératoires. Une évaluation prospective a évalué la nécessité d’arrêter l’anticoagulation dans 2178 chirurgies de la cataracte. Chez les 28 patients chez lesquels l’anticoagulation a été poursuivie, une augmentation de l’ecchymose du couvercle et de l’hémorragie sous-conjonctivale a été notée. Les auteurs ont jugé cela cliniquement insignifiant et ont conclu que le risque de complications graves mettant la vie en danger de l’arrêt de ces agents l’emportait sur la possibilité de complications hémorragiques menaçant la vue. Une étude rétrospective a spécifiquement évalué l’effet de la poursuite ou de l’arrêt de l’anticoagulation sur la fréquence des complications hémorragiques et thrombotiques de 50 patients subissant une chirurgie oculaire. Chez 9 des patients, le traitement par la warfarine a été poursuivi et la warfarine a été interrompue en moyenne 5,5 jours (intervalle de 3 à 9 jours) avant l’intervention chez les 41 autres patients. Bien qu’il y ait eu une fréquence accrue de complications hémorragiques chez les patients atteints de warfarine par rapport aux témoins historiquement appariés (p < 0,03), il n’y avait aucune différence de complications hémorragiques entre ces groupes. Par conséquent, il est généralement recommandé de poursuivre les anticoagulants oraux pendant la plupart des procédures ophtalmologiques.

Les études n’ont pas non plus montré d’augmentation des complications hémorragiques pendant la chirurgie dermatologique, et la recommandation actuelle est de poursuivre les anticoagulants oraux pendant ces procédures. Une étude prospective a examiné le taux de saignement postopératoire chez les patients prenant de l’aspirine (n = 81), de la warfarine (n = 12) ou des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) (n = 16) subissant une chirurgie de Mohs par rapport à un groupe témoin (patients subissant la même procédure ne prenant pas ces agents) (n = 213). Sur les 322 patients inscrits, des saignements peropératoires excessifs ont été observés chez 5 patients (41,7%) prenant de la warfarine (p = 0,0003), 1 patient (6,2%) prenant des AINS, 9 patients (11%) prenant de l’aspirine (p = 0,052) et 9 patients témoins (4,2%). Le saignement était facilement contrôlé et il n’y avait aucune différence de saignement postopératoire entre les groupes. Une étude rétrospective et contrôlée de 653 patients subissant une chirurgie excisionnelle et une chirurgie de Mohs n’a montré aucune différence dans les complications graves chez les patients prenant de la warfarine ou des inhibiteurs plaquettaires par rapport aux témoins historiques (1,6% contre 0,7%, respectivement). D’une importance particulière, la fréquence des complications graves n’a pas été augmentée, que ces médicaments aient ou non été suspendus avant la procédure. Une étude similaire n’a montré aucun risque accru de saignement périopératoire lors d’une chirurgie cutanée chez 16 patients traités par warfarine à long terme, par rapport à 71 témoins. En plus du faible risque de saignement, deux rapports ont révélé un taux accru de complications thromboemboliques importantes, telles que les accidents vasculaires cérébraux et l’EP, associées à l’arrêt des anticoagulants oraux avant la chirurgie. Les auteurs de ces deux rapports ont conclu qu’en raison de ce risque accru, les anticoagulants oraux ne devraient pas être retenus avant les chirurgies dermatologiques.

L’hémorragie associée à l’utilisation d’anticoagulants peut ne pas toujours être liée exclusivement à l’intervention chirurgicale. L’anticoagulation préopératoire peut également être problématique, selon le type d’anesthésie utilisé. L’anesthésie générale ne comporte généralement aucun risque accru, mais un bloc nerveux régional peut être considéré comme une contre-indication relative. En 1997, un avis de santé publique de la Food and Drug Administration a signalé que 43 patients ayant reçu une anesthésie rachidienne ou épidurale avec une énoxaparine concomitante ont développé un hématome rachidien. Pour réduire le risque de saignement pendant l’anesthésie rachidienne ou épidurale, des lignes directrices ont été élaborées pour aider à améliorer la sécurité des patients qui ont déjà reçu ou recevront une anticoagulation prophylactique (tableau 2).

Les options de traitement actuelles disponibles comprennent la warfarine, l’héparine non fractionnée (UFH) et l’héparine de bas poids moléculaire (LMWH). Chacun de ces agents est associé à des risques et des avantages indépendants et doit être géré différemment au moment de la chirurgie.

La warfarine est utilisée comme traitement à court terme pour les événements thrombotiques aigus et pour la prophylaxie à long terme de la thromboembolie chez les patients à haut risque. En conséquence, la majorité des patients sous warfarine nécessitant une intervention invasive proviennent souvent du milieu des soins ambulatoires. Comme indiqué précédemment, les patients peuvent ou non être tenus de cesser le traitement par la warfarine, selon le type de chirurgie. Cependant, si le risque de TEV l’emporte sur le risque d’un épisode hémorragique potentiel (p. ex., patients à haut risque, tels que ceux avec des valves mécaniques), une thérapie de pont avec l’HNF ou une HNFM peut être utilisée. Le schéma typique fourni dans une grande partie de la littérature suggère ce qui suit: inverser l’anticoagulation orale, établir un pont avec l’HNF ou l’HNFM jusqu’à la chirurgie, reprendre l’HNF ou l’HNFM en postopératoire (avec la warfarine) et interrompre l’HNF ou l’HNFM lorsque la warfarine atteint un niveau thérapeutique.

La thérapie de pont avec des LMWHs a été évaluée dans plusieurs études. La première, une étude de cohorte prospective, a examiné 112 patients sous traitement à long terme par la warfarine subissant diverses interventions chirurgicales. La warfarine a été interrompue au moins cinq jours avant la procédure et les patients ont reçu de la daltéparine s.c. 100 unités par kilogramme deux fois par jour cinq jours avant la chirurgie. Les patients ont été redémarrés sous daltéparine 8 à 12 heures après l’opération, avec leur dose standard de warfarine. Aucun des patients de cette étude n’a présenté d’événement thromboembolique, bien qu’un patient ait eu un saignement au site d’injection.

Une étude de cohorte prospective de 21 patients subissant une intervention chirurgicale majeure ou une intervention invasive recevant un traitement à la warfarine à long terme a été menée. Le traitement par la warfarine a été arrêté cinq jours avant la chirurgie pour les patients avec un rapport normalisé international (INR) de 2-3, et six jours avant si leur INR était de 3-4,5. La thérapie de pont avec s.c. énoxaparine 1 mg par kilogramme deux fois par jour a été commencée 36 heures après l’arrêt de la warfarine. L’énoxaparine a été interrompue 12 à 18 heures avant la chirurgie et a été reprise, avec la dose standard de warfarine du patient, en moyenne de 13.5 heures après la chirurgie jusqu’à ce que l’INR soit dans la plage thérapeutique. Aucun des patients n’a développé de complications hémorragiques ou thrombotiques au cours de la procédure, bien que 3 patients aient développé des saignements des tissus mous après l’opération. Aucun événement thromboembolique ne s’est produit pendant la période postopératoire.

Une autre étude a évalué 24 patients subissant des procédures non cardiac ou invasives électives. La warfarine a été interrompue quatre jours avant la procédure et les patients ont reçu de la daltéparine s.c. 200 unités par kilogramme chaque matin pendant les deux jours précédant la chirurgie. Si le patient avait un INR de > 1,6 la veille de la chirurgie, 1 mg de vitamine K p.o. a été administré. Le matin de l’opération, aucune daltéparine n’a été administrée et la warfarine a été reprise le soir même. La daltéparine a été reprise le jour postopératoire 1 et a continué jusqu’à ce que le patient obtienne un INR de > 1.9. Il n’y a pas eu de complications hémorragiques majeures au cours de l’étude. Un patient a présenté une complication thromboembolique (accident ischémique transitoire) postopératoire, qui pourrait avoir été due à une INR sous-thérapeutique.

Si l’inversion de la warfarine est nécessaire en préopératoire, la vitamine K peut être administrée, mais doit être administrée 24 à 48 heures avant l’intervention. Si la vitamine K est choisie, la voie orale peut être préférée car elle donne une réponse plus rapide et prévisible que l’administration sous-cutanée. De plus, la voie orale élimine le risque d’anaphylaxie, qui peut survenir lors d’une administration intraveineuse. Si une inversion émergente est nécessaire, le plasma frais congelé est l’agent préféré.

L’absence d’essais contrôlés dans ce domaine rend difficile la formulation de recommandations avec une certitude absolue. Lorsque la coagulation normale est requise en préopératoire, la warfarine doit être suspendue pendant cinq jours avant la procédure pour permettre à l’INR de descendre en dessous de 1,5. Un traitement en pont avec l’HNF ou les HNFM peut être nécessaire chez les patients à haut risque lorsque la warfarine est retirée avant l’intervention.

L’HVF à dose complète a été l’agent de choix pour les patients nécessitant une anticoagulation avant la chirurgie. L’avantage de l’HFN est sa courte demi-vie d’élimination (1 à 2 heures). Ses inconvénients sont les exigences d’hospitalisation et de surveillance continue du temps de thromboplastine partielle activée (aPTT). Si l’aPTT est dans la plage cible, la perfusion d’héparine doit être arrêtée 6 heures avant l’intervention chirurgicale. Si une inversion supplémentaire est nécessaire, l’utilisation de protamine peut être envisagée. Le redémarrage de la perfusion d’HNF doit être retardé de 12 heures après l’intervention ou plus s’il y a des signes de saignement du site chirurgical, et aucune dose en bolus ne doit être administrée.

Si un patient reçoit une prophylaxie thromboembolique par héparine sous-cutanée, le médicament doit être arrêté pendant 12 heures (ou une dose doit être ignorée) avant la chirurgie car l’absorption de l’héparine sous-cutanée est ralentie, ce qui retarde l’élimination du médicament. La reconstitution de l’HFN sous-cutanée doit être évitée pendant au moins 12 heures après l’opération ou plus si des signes de saignement sont évidents.

Comme alternative à l’héparine, les LMWH sont une option viable à la fois pour le traitement et la prophylaxie de la thromboembolie. Ces médicaments sont bien tolérés et faciles à administrer en ambulatoire; par conséquent, l’hospitalisation requise pour le pontage du traitement anticoagulant peut être évitée. Alors que les LMWH peuvent être utilisés chez les patients à haut risque, y compris ceux ayant des valves prothétiques, des données plus récentes suggèrent d’éviter leur utilisation chez les patientes enceintes ayant des valves prothétiques. Étant donné que la demi-vie des LMWHs est plus longue que celle de l’HNF et que l’absorption sous-cutanée est retardée, les LMWHs doivent être maintenus pendant au moins 12 heures avant la chirurgie. La réintégration postopératoire des LMWHs devrait suivre les mêmes recommandations que celles de l’HNU.

Les produits antiplaquettaires, tels que l’aspirine et les thiénopyridines (clopidogrel et ticlopidine) sont couramment utilisés chez les patients pour des indications nécessitant souvent des interventions chirurgicales ou liées à des interventions chirurgicales. Ces agents inhibent de manière irréversible l’agrégation plaquettaire par différents mécanismes. L’aspirine inhibe l’activité cyclooxygénase (COX) de la prostaglandine-H synthase, ce qui conduit à l’inhibition du thromboxane A2 (TXA2) et de la prostaglandine I2, tous deux responsables de l’agrégation plaquettaire. La ticlopidine et le clopidogrel semblent agir par le récepteur de l’adénosine diphosphate (ADP) et peuvent réduire le nombre de sites de liaison à l’ADP; cependant, le mécanisme exact de leurs effets inhibiteurs plaquettaires est inconnu. Comme ces effets durent toute la durée de vie de la plaquette (environ 10 jours), il faut au moins 7 jours pour que la fonction plaquettaire revienne à 70% de la normale après l’administration de ces agents. Plusieurs études ont décrit une fréquence accrue de saignements postopératoires associés à l’utilisation d’agents antiplaquettaires, en particulier lors d’une chirurgie par le CABG, mais la signification clinique des saignements liés au CABG a été remise en question. Il est systématiquement recommandé d’arrêter l’aspirine, le clopidogrel et la ticlopidine au moins 5 à 7 jours avant la chirurgie pour réduire le risque de saignement périopératoire et les rétablir lorsque le risque de saignement a diminué.

Les AINS sont couramment utilisés par les patients subissant des interventions chirurgicales électives. Les effets anti-inflammatoires et analgésiques de ces médicaments sont causés par l’inhibition des prostaglandines, qui affecte également l’agrégation plaquettaire. Les AINS peuvent inhiber la fonction plaquettaire dépendante de la TXA2 par une inhibition compétitive et réversible de la COX-1 tant que les AINS restent dans la circulation sanguine; par conséquent, la demi-vie des AINS contribue grandement à leur effet potentiel sur la fonction plaquettaire et au temps nécessaire pour suspendre ces médicaments avant la chirurgie. Les AINS à action courte doivent être arrêtés au moins un jour avant la chirurgie, tandis que les agents à action plus longue doivent être arrêtés deux à trois jours à l’avance. Les plaquettes étant dépourvues de COX-2, des inhibiteurs spécifiques de cette enzyme, tels que le célécoxib, ont un effet minimal sur l’agrégation plaquettaire, mais doivent être retirés pendant deux à trois jours avant la chirurgie en raison de leurs effets sur la fonction rénale. Le traitement antiplaquettaire et AINS peut être repris peu de temps après la chirurgie si les patients sont stables et présentent un état volumique adéquat. Le tableau 3 présente un résumé des renseignements pertinents pour ces agents.