Articles

alatt a gyógyszerek abbahagyása és újraindítása a perioperatív időszakban

antikoagulánsok és thrombocyta-gátló szerek

az antikoagulánsok és thrombocyta-gátló szerek nagy kockázatot jelentenek a műtéten átesett betegeknél. Mivel ezek a termékek gátolják a véralvadási kaszkád legalább egy, gyakran több tényezőjét, a betegek invazív eljárásokkal fokozott vérzési kockázattal járnak. A betegeknél fokozott a tromboembólia kialakulásának kockázata is, ha ezeket a gyógyszereket bármilyen ideig visszatartják. Az egészségügyi szakembereknek a következő tényezőket kell figyelembe venniük ezen gyógyszerek perioperatív alkalmazásának mérlegelésekor: a műtéti eljárás típusa, az érzéstelenítés típusa, a betegspecifikus kockázati tényezők és az alkalmazott antikoaguláns.

a betegspecifikus kockázati tényezők közé tartozik az antikoaguláció orvosi indikációja, valamint a vénás thromboembolia (VTE) kialakulásának esetleges egyedi kockázati tényezői. Az antikoaguláció indikációi közé tartozik a mélyvénás trombózis (DVT), a tüdőembólia (PE), az akut koronária szindróma és a mechanikus szívbillentyűk profilaxisa. A legjelentősebb kockázati tényezők közé tartozik az előrehaladott életkor; hosszan tartó mozdulatlanság, stroke, vagy bénulás; korábbi VTE; rák; nagyobb műtét; trauma; elhízás; visszér; szívműködési zavar; bentlakó központi vénás katéter; gyulladásos bélbetegség; nefrotikus szindróma; terhesség vagy ösztrogén használata.

a műtéti eljárások minden típusa eltérő óvintézkedéseket igényel. Az antikoagulációval összefüggő vérzéses szövődmények és a thromboembolia kialakulásának kockázatainak és előnyeinek mérlegelésekor minden eljárás esetében klinikai megítélést kell végezni. A műtéti eljárásoknak három speciális kategóriája van: olyan eljárások, amelyek minimális vérzési kockázatot hordoznak, a vérzés fokozott kockázatával járó eljárások és azok között. A műtéti eljárások néhány jelentősebb típusát az alábbiakban tárgyaljuk.

az idegsebészeti eljárások jellege bonyolítja az antikoaguláció kérdését. Ezeknek a szereknek a használatával kapcsolatos fő kérdések az, hogy mikor kell újraindítani az antikoagulációt az eljárás után, és hogyan lehet meghatározni, hogy mely betegeknél nagyobb a tromboembóliás szövődmények kockázata, ha ezeket a gyógyszereket leállítják. 39 intrakraniális vérzéssel (ich) és mechanikus szívbillentyűvel rendelkező beteg retrospektív felülvizsgálatát végezték el ezeknek a problémáknak a értékelésére. Az ICH-t túlélő 26 beteg közül egyharmadának protrombin-ideje meghaladta a céltartományt. Mind a 26-ot friss fagyasztott plazmával és K-vitaminnal kezelték, 14-et pedig craniotomiával és a hematoma kiürítésével kezeltek. Bár az antikoagulációt középértéken nyolc napig (tartomány, két naptól három hónapig) abbahagyták, szisztémás vagy agyi embolikus vagy vérzéses szövődmények nem fordultak elő. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy az antikoaguláció egy-két hétig történő abbahagyásának elegendőnek kell lennie a legtöbb beteg számára annak érdekében, hogy az egészségügyi szolgáltatók megfigyelhessék a lobar vagy ganglionos vérzés, klip vagy tekercs aneurizma kialakulását, vagy evakuálják az akut subduralis hematómát.

annak értékelésére, hogy mikor kell újraindítani az antikoagulációt, egy tanulmány visszamenőlegesen áttekintette 27 warfarinnal összefüggő ICH-ben szenvedő beteg diagramját. Az ICH diagnosztizálásakor minden betegnél abbahagyták a warfarin szedését, és minden beteg K-vitamint kapott.míg 17 beteg műtéten esett át, 10-et konzervatív módon kezeltek. A műtéten átesett 17 beteg közül 9-en az eljárást követő három napon belül újrakezdték a warfarin-kezelést, és 9-en közül egyiknek sem volt intrakraniális vérzése.

egy nemrégiben készült áttekintés számos stratégiát kínált az antikoagulációra az idegsebészeti eljárásokban. A szerzők azt javasolták, hogy az orális antikoagulánsokat két-három nappal az elektív műtét előtt le kell állítani, és felmerülő esetekben K-vitamint vagy frissen fagyasztott plazmát kell adni, amíg a normál véralvadás majdnem el nem éri. Azt is javasolták, hogy az orális antikoagulációt ne kezdjék újra a műtétet követő első 24-48 órában, és a thromboemboliás kockázati státusz alapján ajánlásokat dolgoztak ki. A magas kockázatú betegek (DVT vagy PE kialakulása a műtét előtti három hónapon belül) vena cava szűrőt és subcutan heparint kell kapniuk, és az orális antikoagulációt a posztoperatív 3-5.napon újra kell kezdeni. A közepes kockázatú betegek (pl. mechanikus szelepek, pitvarfibrillációval járó szelepbetegség vagy carotis boncolás) műtét után subcutan heparint kell kapniuk, az orális antikoagulációt pedig a posztoperatív 5-7.napon újra kell kezdeni. Alacsony kockázatú betegek (pl., izolált pitvarfibrillációban szenvedőknek aorta szelep protézis, régi DVT vagy PE) műtét után szubkután heparint kell kapniuk, az orális antikoagulációt pedig a műtét utáni 7-14.napon újra kell kezdeni.

Az American Society for gastrointestinalis Endoscopy azt javasolja, hogy folytassák az orális antikoagulációt az alacsony kockázatú gasztrointesztinális eljárások során, mint például a diagnosztikai esophagogastroduodenoscopy, diagnosztikai endoszkópos retrográd cholangiopancreatography, rugalmas sigmoidoscopyés kolonoszkópia. Magas kockázatú eljárások, például kolonoszkópos vagy gyomor-polipektómia vagy más, nagy vérzési potenciállal rendelkező eljárások esetén az orális antikoagulánsokat az eljárás előtt három-öt nappal abba kell hagyni. Azoknál a betegeknél, akik magas kockázatú beavatkozáson esnek át, és akiknél szintén fennáll a thromboembolia magas kockázata (pl. szívbillentyűbetegséggel vagy mechanikus szelepekkel járó pitvarfibrilláció, korábbi thromboemboliás esemény), megfontolandó a heparinnal végzett hídterápia.

számos tanulmány kimutatta a klinikailag fontos perioperatív vérzés alacsony kockázatát, amikor orális antikoagulánsokat folytattak a szürkehályog műtét során. A warfarin szedése közben szürkehályog-extrakción átesett 13 beteg esetsorozata nem mutatta az eljárási vagy posztoperatív vérzés növekedését. Egy prospektív értékelés felmérte az antikoaguláció abbahagyásának szükségességét 2178 szürkehályog-műtét során. Abban a 28 betegben, akiknél az antikoagulációt folytatták, a lid ecchymosis és a subconjuctivalis vérzés fokozódását figyelték meg. A szerzők ezt klinikailag jelentéktelennek tartották, és arra a következtetésre jutottak, hogy ezeknek a szereknek a megállítása esetén a súlyos életveszélyes szövődmények kockázata meghaladja a látást veszélyeztető vérzéses szövődmények lehetőségét. Egy retrospektív vizsgálat specifikusan értékelte az antikoaguláció folytatásának vagy abbahagyásának hatását 50 szemműtéten átesett beteg vérzéses és trombotikus szövődményeinek gyakoriságára. A betegek közül 9-ben folytatták a warfarin-kezelést, és a warfarint átlagosan 5, 5 nappal (tartomány, 3-9 nap) abbahagyták a beavatkozás előtt a másik 41 betegnél. Míg a warfarinban szenvedő betegeknél a vérzéses szövődmények gyakorisága megnövekedett volt a történelmileg egyeztetett kontrollokhoz képest (p < 0,03), nem volt különbség a vérzéses szövődményekben ezen csoportok között. Ezért általában ajánlott az orális antikoagulánsok folytatása a legtöbb szemészeti eljárás során.

a vizsgálatok nem mutatták ki a vérzéses szövődmények növekedését a dermatológiai műtét során, és a jelenlegi ajánlás az orális antikoagulánsok folytatása ezen eljárások során. Egy prospektív vizsgálat a posztoperatív vérzés arányát vizsgálta a Mohs műtéten átesett aszpirint (n = 81), warfarint (n = 12) vagy nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszereket (NSAID-ok) szedő betegeknél (n = 16), összehasonlítva egy kontrollcsoporttal (ugyanazon eljárás alatt álló betegek, akik nem szedik ezeket a szereket) (n = 213). A 322 bevont beteg közül 5 betegnél (41,7%) észleltek túlzott intraoperatív vérzést warfarint szedő (p = 0,0003), 1 betegnél (6,2%) NSAID-ot szedő, 9 betegnél (11%) aszpirint szedő (p = 0,052) és 9 kontroll betegnél (4,2%). A vérzés könnyen kontrollálható volt, és nem volt különbség a posztoperatív vérzésben a csoportok között. Egy retrospektív, kontrollos vizsgálat, amelyben 653 excisional és Mohs műtéten átesett beteg vett részt, nem mutatott különbséget a súlyos szövődmények között azoknál a betegeknél, akik warfarint vagy thrombocyta-gátlót szedtek a korábbi kontrollokhoz képest (1,6% versus 0,7%). Különösen fontos, hogy a súlyos szövődmények gyakorisága nem nőtt, függetlenül attól, hogy ezeket a gyógyszereket felfüggesztették-e az eljárás előtt. Egy hasonló vizsgálat nem mutatta a perioperatív vérzés fokozott kockázatát a bőrműtét során 16 hosszú távú warfarin-kezelésben részesülő betegnél, szemben a 71 kontrollal. A vérzés alacsony kockázata mellett két jelentés a jelentős tromboembóliás szövődmények, például a stroke és a PE megnövekedett arányát mutatta, amelyek az orális antikoagulánsok műtét előtti abbahagyásával kapcsolatosak. Mindkét jelentés szerzői arra a következtetésre jutottak, hogy e megnövekedett kockázat miatt az orális antikoagulánsokat nem szabad visszatartani a dermatológiai műtétek előtt.

az antikoagulánsok alkalmazásával járó vérzés nem mindig kapcsolódik kizárólag a műtéti eljáráshoz. A preoperatív antikoaguláció szintén problémás lehet, az alkalmazott érzéstelenítés típusától függően. Az általános érzéstelenítés általában nem hordoz fokozott kockázatot, de a regionális idegblokk relatív ellenjavallatnak tekinthető. 1997-ben a Food and Drug Administration közegészségügyi tanácsadója arról számolt be, hogy 43 betegnél, akik spinális vagy epidurális érzéstelenítést kaptak egyidejűleg enoxaparinnal, gerinc hematoma alakult ki. A gerinc – vagy epidurális érzéstelenítés során fellépő vérzés kockázatának csökkentése érdekében iránymutatásokat dolgoztak ki azoknak a betegeknek a biztonságának javítása érdekében, akik már kaptak vagy kapnak profilaktikus antikoagulációt ( 2.táblázat).

a jelenleg rendelkezésre álló kezelési lehetőségek közé tartozik a warfarin, a nem frakcionált heparin (UFH) és az alacsony molekulatömegű heparin (LMWH). Ezen szerek mindegyike független kockázatokkal és előnyökkel jár, és a műtét idején eltérően kell kezelni őket.

A warfarint akut trombotikus események rövid távú kezelésére és a thromboembolia hosszú távú profilaxisára alkalmazzák magas kockázatú betegeknél. Ennek eredményeként a warfarinban szenvedő betegek többsége, akik invazív eljárást igényelnek, gyakran az ambuláns ellátásból származnak. Amint azt korábban tárgyaltuk, a betegeknek a műtét típusától függően meg kell szüntetniük a warfarin terápiát, vagy nem. Ha azonban a VTE kockázata meghaladja a lehetséges vérzéses epizód kockázatát (pl., magas kockázatú betegek, például mechanikus szelepekkel rendelkezők), hídterápia UFH-val vagy LMWH-val alkalmazható. Az irodalom nagy részében szereplő tipikus vázlat a következőket javasolja: fordítsa meg az orális antikoagulációt, híd UFH-val vagy LMWH-val a műtétig, folytassa az UFH-t vagy az LMWH-t műtét után (warfarinnal együtt), és hagyja abba az UFH-t vagy az LMWH-t, amikor a warfarin eléri a terápiás szintet.

az LMWHs-sel végzett Hídterápiát számos vizsgálatban értékelték. Az első, egy prospektív kohorsz vizsgálat 112 beteget vizsgált meg hosszú távú warfarin terápia különféle műtéti eljárásokon átesett. A warfarint legalább öt nappal a beavatkozás előtt abbahagyták,és a betegek a műtét előtt öt nappal naponta kétszer 100 egység dalteparint kaptak kilogrammonként. A betegeket a műtét után 8-12 órával újraindították a dalteparinnal, a szokásos warfarin adagolással együtt. Ebben a vizsgálatban egyik betegnél sem fordult elő thromboemboliás esemény, bár 1 betegnél vérzés jelentkezett az injekció beadásának helyén.

prospektív kohorsz vizsgálatot végeztek 21, nagy műtéten vagy invazív beavatkozáson átesett, hosszú távú warfarin-kezelésben részesülő betegen. A Warfarin terápiát öt nappal a műtét előtt abbahagyták azoknál a betegeknél, akiknek nemzetközi normalizált aránya (INR) 2-3 volt, és hat nappal korábban, ha INR-jük 3-4, 5 volt. A Bridge-kezelést naponta kétszer 1 mg enoxaparinnal, kilogrammonként 36 órával a warfarin abbahagyása után kezdték meg. Az enoxaparint 12-18 órával a műtét előtt abbahagyták, és a beteg szokásos warfarin adagjával együtt folytatták, átlagosan 13.5 órával a műtét után, amíg az INR a terápiás tartományba nem került. Az eljárás során egyik betegnél sem alakult ki vérzés vagy trombotikus szövődmény, bár 3 betegnél lágyszöveti vérzés alakult ki műtét után. A posztoperatív időszakban nem fordult elő thromboemboliás esemény.

egy másik vizsgálatban 24 olyan beteget vizsgáltak, akik elektív, nem kardiális vagy invazív beavatkozáson estek át. A warfarint négy nappal az eljárás előtt abbahagyták,és a betegek a műtét előtti két napon minden reggel 200 egység / kilogramm s.C. dalteparint kaptak. Ha a beteg INR-je >1, 6 volt a műtét előtti napon, 1 mg p.o. K-vitamint adtak. A műtét reggelén nem adtak dalteparint, és a warfarint aznap este újraindították. A dalteparint a posztoperatív 1. napon újraindították, és addig folytatták, amíg a beteg >1.9 INR értéket nem ért el. A vizsgálat során nem volt jelentős vérzéses szövődmény. Egy betegnél tromboembóliás szövődmény (átmeneti ischaemiás roham) volt a műtét után, amelyet szubterápiás INR okozhatott.

Ha a warfarin visszafordítása műtét előtt szükséges, a K-vitamin beadható, de az eljárás előtt 24-48 órával kell beadni. Ha a K-vitamint választjuk, akkor a szájon át történő alkalmazás előnyösebb lehet, mert gyorsabb és kiszámíthatóbb választ ad, mint a subcutan alkalmazás. Ezenkívül az orális alkalmazás kiküszöböli az anafilaxia kockázatát, amely intravénás alkalmazás esetén előfordulhat. Ha emergens visszafordításra van szükség, a frissen fagyasztott plazma az előnyben részesített szer.

az ellenőrzött vizsgálatok hiánya ezen a területen megnehezíti az ajánlások teljes bizonyossággal történő megfogalmazását. Ha a műtét előtt normál koagulációra van szükség, a warfarint az eljárás előtt öt napig fel kell függeszteni, hogy az INR 1,5 alá csökkenjen. Az UFH-val vagy az LMWH-kkel történő hídterápia szükséges lehet a magas kockázatú betegek számára, ha a warfarint az eljárás előtt visszavonják.

teljes dózisú intravénás UFH volt a választott szer azoknál a betegeknél, akiknek műtét előtt antikoagulációra van szükségük. Az UFH előnye a rövid eliminációs felezési idő (1-2 óra). Hátrányai a kórházi kezelésre és az aktivált parciális tromboplasztin idő (aPTT) folyamatos monitorozására vonatkozó követelmények. Ha az aPTT a céltartományban van, a heparin infúziót 6 órával a műtét előtt le kell állítani. Ha további felfüggesztésre van szükség, megfontolandó a protamin alkalmazása. Az UFH infúzió újraindítását a beavatkozás után 12 órával vagy hosszabb ideig el kell halasztani, ha a műtéti helyről vérzésre utaló jelek vannak, és bolus adagot nem szabad beadni.

Ha a beteg szubkután heparin útján tromboembóliás profilaxist kap, a műtét előtt a gyógyszert 12 órán keresztül abba kell hagyni (vagy egy adagot ki kell hagyni), mert a szubkután heparin felszívódása lelassul, ami késlelteti a gyógyszer eliminációját. A subcutan UFH újrakezdését a műtét után legalább 12 órán át, vagy ha a vérzés jelei nyilvánvalóak, kerülni kell.

a heparin alternatívájaként az LMWH-k életképes lehetőségek mind a tromboembólia kezelésére, mind megelőzésére. Ezek a gyógyszerek jól tolerálhatók és könnyen beadhatók a járóbeteg-környezetben; ezért az antikoaguláns terápia áthidalásához szükséges kórházi kezelés elkerülhető. Míg az LMWH-k nagy kockázatú betegeknél alkalmazhatók, beleértve a protézis szelepekkel rendelkezőket is, az újabb adatok azt sugallják, hogy elkerüljék azok használatát protézis szelepekkel rendelkező terhes betegeknél. Mivel az LMWH-k felezési ideje hosszabb, mint az UFH-ké, és a szubkután felszívódás késik, az LMWH-ket a műtét előtt legalább 12 órán át kell tartani. Az LMWH-k posztoperatív visszaállításának ugyanazokat az ajánlásokat kell követnie, mint az UFH-k esetében.

thrombocyta-gátló készítmények, mint például az aszpirin és a tienopiridinek (klopidogrél és tiklopidin) gyakran alkalmazzák olyan indikációkban, amelyek gyakran sebészeti beavatkozást igényelnek vagy ahhoz kapcsolódnak. Ezek a szerek különböző mechanizmusokkal visszafordíthatatlanul gátolják a vérlemezke-aggregációt. Az aszpirin gátolja a prosztaglandin-h szintáz ciklooxigenáz (COX) aktivitását, ami a tromboxán A2 (TXA2) és a prosztaglandin I2 gátlásához vezet, mindkettő felelős a vérlemezke-aggregációért. Úgy tűnik, hogy a tiklopidin és a klopidogrél az adenozin-difoszfát (ADP) receptoron keresztül hat, és csökkentheti az ADP-kötő helyek számát; vérlemezkegát-gátló hatásuk pontos mechanizmusa azonban nem ismert. Mivel ezek a hatások a vérlemezke élettartama alatt (körülbelül 10 nap) tartanak, legalább 7 napig tart, amíg a vérlemezke működése visszatér a normál érték 70% – ára ezen szerek beadása után. Számos tanulmány írta le a vérlemezke-gátló szerek alkalmazásával járó posztoperatív vérzés megnövekedett gyakoriságát, különösen CABG műtét esetén, de a CABG-vel kapcsolatos vérzés klinikai jelentőségét megkérdőjelezték. Rutinszerűen ajánlott az aszpirin, a klopidogrél és a tiklopidin abbahagyása legalább 5-7 nappal a műtét előtt a perioperatív vérzés kockázatának csökkentése érdekében, majd a vérzés kockázatának csökkenése esetén újra be kell állítani őket.

Az NSAID-okat általában a választható műtéti eljárásokon átesett betegek használják. Ezeknek a gyógyszereknek a gyulladásgátló és fájdalomcsillapító hatását a prosztaglandinok gátlása okozza, ami szintén befolyásolja a vérlemezke-aggregációt. Az NSAID – ok gátolhatják a TXA2-függő vérlemezke-funkciót a COX-1 versenyképes, reverzibilis gátlása révén, mindaddig, amíg az NSAID a véráramban marad; ezért az NSAID-ok felezési ideje nagyban hozzájárul a vérlemezke működésére gyakorolt lehetséges hatásukhoz és a szükséges idő felfüggeszteni ezeket a gyógyszereket a műtét előtt. A rövid hatású NSAID-okat legalább egy nappal a műtét előtt le kell állítani, míg a hosszabb hatású szereket két-három nappal korábban abba kell hagyni. Mivel a vérlemezkékből hiányzik a COX-2, Ennek az enzimnek a specifikus inhibitorai, mint például a celekoxib, minimális hatással vannak a vérlemezke-aggregációra, de a műtét előtt két-három napig le kell állítani a vesefunkcióra gyakorolt hatásuk miatt. A thrombocytaaggregáció-gátló és NSAID-kezelés a műtét után nem sokkal folytatható, ha a beteg állapota stabil és megfelelő volumenállapotban van. Az ezekre a szerekre vonatkozó információk összefoglalása a 3 .táblázatban található.