Articles

Súlyos sztatin indukálta autoimmun myopathia intravénás immunglobulin | BMJ esettanulmányokkal sikeresen kezelve

megbeszélés

az izmokkal kapcsolatos mellékhatások a sztatinok gyakori mellékhatásai, az izomfájdalomtól és a tünetmentes CK emelkedéstől az izomgyengeségen át a rabdomiolízisig.8 a sztatin által kiváltott myopathia 1,2 / 10 000 beteget érint, és gyakran 6 hónapos használat után jelentkezik.9 bár nem immunis és önkorlátozó jellegű, 2007-ben Needham és munkatársai nyolc olyan esetet írtak le, amikor a myopathia a sztatinok abbahagyását követően fennmaradt vagy előrehaladt, a sarcolemmal major histocompatibility complex (MHC) – I expressziót szabályozták, és a proximális izmok erejét prednizolonnal és metotrexáttal végzett immunszuppresszív terápiával helyreállították, ami immunológiai jellegre utal.10

a sztatin által kiváltott autoimmun myopathia a közép-és hosszú távú sztatinhasználat ritka mellékhatása, amely körülbelül 2-3 / 100 000 sztatinnal kezelt betegnél fordul elő.5 a megjelenés átlagos életkora 65 év körül van11 12 és nincs nemi túlsúly.11 szimmetrikus proximális gyengeségként nyilvánul meg, amely több éves sztatinfelvétel után kezdődik, és kezeletlen állapotban mozdulatlansághoz vezethet. A sztatin alkalmazásának átlagos időtartama a tünetek megjelenése előtt körülbelül 41 hónap.11 ezenkívül a vérben jelentősen megnövekedett CK jellemzi, általában a normál tartomány felső határának több mint 10-szerese5 és a HMG-CoA reduktáz enzim elleni autoantitestek.4 betegünknél a csípőhajlítás erőssége is súlyosan csökkent, a CK 3000 e/L felett volt, és anti-HMG-CoA reduktáz antitest pozitív volt.

Izomödéma és nekrózis kimutatható az MRI12 13-on, míg az emg14-en a kis amplitúdójú motor-egység potenciálok mellett általában rendellenes spontán aktivitás fordul elő fibrillációs potenciál, pozitív éles hullámok és myotonikus vagy pseudomyotonic kisülések formájában.6 hosszú időtartamú, nagy amplitúdójú motoros egység minták, mint a betegünknél, az autoimmun myositis (sub)akut és krónikus szakaszában láthatók.15

az Izombiopsziák, amelyeket általában a standard vizsgálat részének tekintenek, a myofibres4 14 16 és a sejtes infiltrátumok degenerációját, nekrózisát és regenerálódását mutatják, amelyeket főként makrofágok alkotnak, és endomysiális és perivascularis területekre koncentrálnak.Néhány mintában 16 CD4 + és CD8 + limfocita, valamint CD123 + plazmacitoid dendritikus sejt is jelen volt.17 ezenkívül arról számoltak be, hogy az MHC I. osztályú fehérje expressziója felfelé van szabályozva a nem nekrotikus izomrostok sarcolemma felületén diffúz módon szétszórva az endomysiumban.10 16 nem folytattuk az izombiopsziát, mert a progresszív bilaterális proximális gyengeség jellegzetes kombinációja volt a vesztéssel, emelkedett CK szint és anti-HMG-CoA antitestek a vérben.

Az anti-HMG-CoA reduktázzal társult myositis az immunmediált nekrotizáló myopathiák egyik altípusát képezi az antiszignális felismerés mellett részecske-asszociált myositis. Az anti-HMG-CoA reduktáz antitestek az esetek kétharmadában kapcsolódnak a korábbi sztatinhasználathoz, különösen az 50 év felettiek esetében, míg az anti-HMG-CoA reduktáz pozitív betegek sztatin expozíció nélkül általában fiatalabbak a betegség kezdetén és magasabb CK-szinttel rendelkeznek.4 egy vizsgálat megállapította, hogy az anti-HMG-CoA reduktáz myopathia valószínűbb a 2-es típusú diabetes mellitusban szenvedő vagy atorvasztatint alkalmazó betegeknél (összehasonlítva a rozuvasztatinnal és a szimvasztatinnal).17 mindkét kockázati tényező jelen volt esetünkben is.

a HMG-CoA autoimmunitás pontos patogenezise még nem ismert. Ennek ellenére a II. osztályú HLA allél DRB1*11:01 Az anti-HMG-CoA reduktáz antitestek kialakulásának nagyobb kockázatával jár18 és megmagyarázhatja, hogy egyes emberek miért hajlamosak az ilyen típusú autoimmun myopathiára. Továbbá a HMG-CoA reduktáz expressziója sztatinok jelenlétében és a regeneráló izomsejtekben fokozódik.5 Ezek az eredmények arra utalhatnak, hogy a sztatinok által kiváltott HMG-CoA reduktáz túlzott expressziója autoimmun választ vált ki az érzékeny alanyokban. Mivel az izmok jobban regenerálódnak az autoantitestek károsodása miatt, a regeneráló izmok magas HMG-CoA reduktázszintje fenntartaná az autoimmun reakciót sztatinok hiányában is. Érdekes lenne tudni, hogy a HMG-CoA antitestek szintje csökkent-e a CK szintekkel együtt IVIg kezelés. Sajnos nem tudjuk jelenteni az anti-HMGCR titereket, mert az alkalmazott módszer ELISA alapú volt, és csak kvalitatív adatokat szolgáltatott.

mivel a sztatin által kiváltott autoimmun myopathia nagyon ritkán spontán javul a sztatinok leállítása után, 11 immunszuppresszív kezelésre van szükség, kivéve a meglehetősen enyhe eseteket. Ennek ellenére fontos hangsúlyozni, hogy még nem végeztek klinikai vizsgálatokat az optimális kezelési stratégia meghatározása érdekében. A leggyakoribb terápia a prednizolon, legalább egy másik szerrel kombinálva-például metotrexáttal, azatioprinnel vagy mikofenolát-mofetillel.5 10 14 19 ezenkívül ezek a kezelések IVIg vagy rituximab hozzáadásával is támogathatók.13-15 a megfelelő kezelést követően a betegek 90% – a az izomerő javulását és a CK-szint csökkenését tapasztalja.11 mégis voltak olyan esetek, amikor a tünetek a magas CK fenntartása ellenére megszűntek, vagy az enzimek az izomproblémák enyhítése nélkül visszatértek a normális szintre.5

Mammen és Tiniakou arról számoltak be, hogy három diabéteszes beteg teljes vagy részleges hatáserősséget mutatott havi IVIg (2 g/ttkg) monoterápiával, annak ellenére, hogy a CK-emelkedés tartós volt.6 ez volt a mi esetünkben választott stratégia a glükokortikoid mellékhatások megelőzésére 2-es típusú diabéteszes betegünkben. Az infúziós reakciók minimalizálása érdekében azonban alacsonyabb adagot (1,6–1,65 g/kg), 150 g/94 kg-ot választottunk, és esetünkben nemcsak az izompanaszok tűntek el, hanem a CK is normalizálódott. Mivel az IVIg olyan súlyos mellékhatásokat okozhat, mint az anafilaxia, Stevens-Johnson-szindróma, hypotonia, myocardialis infarctus, trombózis, hemolízis, stroke, görcsroham, eszméletvesztés, akut respiratorikus distressz szindróma, tüdőödéma, akut bronchospasmus és transzfúzióval összefüggő tüdősérülés7, nagyon fontos a beteg monitorozása az infúzió alatt és után. A Creutzfeldt Jakob-betegség terjedésének vagy a vérrel kapcsolatos vírusfertőzésnek potenciális és nehezen számszerűsíthető kockázata áll fenn.

mivel a sztatin ismételt alkalmazását követően a tünetek újra megjelennek,10 13 a sztatinoktól való élethosszig tartó absztinencia ajánlott. A hiperlipidémia hosszú távú kezelésére alternatív stratégiákat kell fontolóra venni, mint például a nem sztatin lipidcsökkentő szerek és az életmód módosítása. Mivel betegünk csak profilaktikus okokból használt sztatinokat, azt tanácsoltuk neki, hogy végezzen étrendi módosításokat és csökkentse a súlyát. Figyelemre méltó az is, hogy az anti-HMG-CoA reduktáz pozitív betegeket gondosan meg kell vizsgálni a rák szempontjából, mivel ebben az állapotban 50 éves kor után és a diagnózistól számított 3 éven belül fokozott a rosszindulatú daganatok kockázata.20

összefoglalva, annak ellenére, hogy viszonylag ritka, a sztatin által kiváltott autoimmun myopathia súlyos fogyatékosságot okozhat. Ezért figyelembe kell venni, ha a beteg szubakut progresszív szimmetrikus proximális gyengeséggel és jelentősen megnövekedett CK-val rendelkezik, még akkor is, ha a sztatinokat évek óta használják nyilvánvaló mellékhatások nélkül. A prognózis kedvező, ha a sztatinokat abbahagyják, és megfelelő kezelést kezdenek, amint a diagnózist a vérben lévő anti-HMG-CoA reduktáz autoantitestek megerősítik. Az első vonalbeli IVIg-kezelés életképes alternatívát kínál a glükokortikoid alapú terápiákkal szemben, különösen azoknál a betegeknél, akiknél az agresszív szteroid kezelés ellenjavallt. Ezeknek a kezelési stratégiáknak a hatékonyságát azonban meg kell vizsgálni, és össze kell hasonlítani más kezelési lehetőségekkel, beleértve a rituximabot egy olyan klinikai vizsgálatban, amelyet eddig nem végeztek.

tanulási pontok

  • súlyos sztatin-indukált autoimmun myopathia fordulhat elő évekig tartó sztatin-kezelés után.

  • a sztatinok leállítása nem elegendő; immunmoduláló kezelésre van szükség.

  • az intravénás immunglobulin a szteroidok alternatívája, de hosszú távú kezelésre van szükség.