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皮膚感染症のための抗生物質を選択する-最高のものは何ですか?

皮膚感染症の治療に関するNew England Journal of Medicineの新しい研究では、トリメトプリムスルファメトキサゾール(TMP-SMX、BactrimまたはSeptra)またはクリンダマイシンとの治療を比較している。 驚くべきことに、両方ともこの524人の患者研究で同様にうまく機能し、合併症のない皮膚感染蜂巣炎および膿瘍を有する外来患者の約89%を治癒したため、著者らは現在推奨されている抗生物質よりもMRSAの治療に優れているため、これらの薬物のいずれかの使用を奨励しているようである。私はこれが悪い考えだと思う—それは抗生物質の開発が低迷している時に、より多くの副作用を伴うより広いスペクトルの抗生物質の使用のエスカレー また、処方者が実際に患者がどのような種類の細菌感染を持っているかを考えるのではなく、「念のために」タイプの応答を奨励します。 著者らはまた、専門家の勧告が患者のリスクを軽減しようとするために5-7日間の治療を奨励しているときに、10日間の治療コースを使用した。皮膚の感染症は大きな問題です。

皮膚の感染症は大きな問題です。 結果は14人だった。この記事によると、2005年には200万人の外来患者が訪れ(統計が利用可能な最新の年)、850,000人の入院があります。

合併症のない蜂巣炎のほとんどの症例は連鎖球菌によって引き起こされるため、ベータラクタムとして知られているペニシリンまたはセファロスポリン(例:ケフレックス)タイプの抗生物質で治療するのが最善です。 これらの抗生物質は、連鎖球菌感染症のためのTMP-SMXよりもはるかに優れています。 これらの薬物は、広く使用されるために、クリンダマイシンよりも安全である。 クリンダマイシンおよびTMP-SMX薬は、膿瘍またはMRSAの可能性が高い創傷のために予約されるべきであり、合併症のないすべての皮膚感染には使用され

この研究では、皮膚感染症を治療するために一般的に使用される二つの薬物を比較する重要な情報を追加しますが、現在の抗生物質治療の推奨

技術的な詳細

この研究は、無作為化され、二重盲検化されたという点で、患者も研究者も患者がどの治療を受けているかを知らなかったことを注目すべきは、患者がメチシリン耐性黄色ブドウ球菌(MRSA)感染の風土病率が高い地域から引き出されたということです。

治療はクリンダマイシン300mgのいずれかであった。 毎日三回またはTMP-SMX、三回目の用量のための偽の丸薬で、一日二回二つの単一の強さの丸薬。 すべての患者は十日間治療された。

患者の半分は蜂巣炎、皮膚および軟部組織の感染症を有していた。 膿瘍は30.5%で発生し、16%が両方を有していた。 膿瘍から培養物を得ることができ、黄色ブドウ球菌は41.4で単離された%; これらの分離株の12%はクリンダマイシンに耐性であり、一つはTMP-SMX耐性であった。

明示的に記載されていないが、著者らは、クリンダマイシンまたはTMP-SMXのいずれかが、MRSAをカバーし、全体的にうまく機能しているため、合併症のない蜂巣炎のための最良の選択であることを示唆している。文献と感染症の開業医としての私の30+年の経験に基づいて、私はMRSAのために皆を治療し、焦点と治療のこのシフトに関するいくつかの懸念を持ってい

まず、非膿性蜂巣炎、つまり膿瘍や培養液がないものを意味します)は、ブドウ球菌ではなく連鎖球菌によって最も一般的に引き起こされます。 アメリカ感染症協会(IDSA)とUpToDateの両方からの推奨事項は、ベータラクタム型薬、すなわち、ペニシリンまたはセファロスポリンを使用することです。 典型的な選択肢は、ペニシリン、またはジクロキサシリンまたはセファレキシンのいずれかであり、これは”通常の”またはメチシリン感受性ブドウ球菌のカバレッジを追加するが、いくつかはクリンダマイシンを使用する。 TMP-SMXは連鎖球菌感染症のために単独で使用されませんでした; 感染がブドウ球菌または連鎖球菌によるものであるかどうかについて不確実な場合、いくつかはアモキシシリンと組み合わせてTMP-SMXを使用した。

別の蜂巣炎の研究では、入院患者の73%が原因物質としてβ溶血性連鎖球菌を有していたことが判明し、これはβ-ラクタムで97%の応答を有していた。

丹毒(ゲッティイメージズ経由BSIP/UIGによる写真)

臨床的に認識可能なタイプの蜂巣炎の1つは丹毒です。 これは特徴的で、はっきりと画定された境界線と皮膚が肥厚し(indurated)、しばしば明るい赤色である。 これはStrepによって引き起こされ、ペニシリンと一般に扱われます。 それはTMP-SMXかバンコマイシンに同様に答えません。 私はアルゴリズムによってすべてを扱う傾向があることを懸念していますか、”それがMRSAである可能性がある場合はどうなりますか?”この一般的な皮膚感染症のより多くの虐待になります。 感染症を専門とする医師が少なくなったことで、将来的にはどれくらいの人がこれを認識するのだろうか。

別の無作為化二重盲検試験では、合併症のない蜂巣炎の治療のためにセファレキシンをTMP-SMXと比較しました。 ベータラクタム単独で使用するために従来の推薦を支えるMRSAのための適用範囲の付加に利点がありませんでした。対照的に、化膿性(膿)蜂巣炎では、MRSAがより大きな懸念となり、クリンダマイシン、TMP-SMX、またはドキシサイクリンによる経験的治療が一般的に使用される。私の経験では、蜂巣炎の入院患者であり、この研究の患者よりも病気である私の経験では、蜂巣炎のためにTMP-SMXまたはバンコマイシンを受けた多くの患者 Β-ラクタム(ペニシリンまたはセファゾリン)は、蜂巣炎のための選択の薬物クラスです。 Clindamyinは反毒素の効果の敗血症性の患者のために使用されます。これらの2つの抗生物質を「念のために」使用するアプローチで見られる他の問題がありますが、MRSAであり、確率がそうでない場合でもです。

第一に、これをサポートするための良い研究はないかもしれませんが、一般的な経験は、MRSAには高用量のTMP-SMXがしばしば必要であるということです。 確かに、私は私の肥満の患者と若い、筋肉の、フットボール選手のタイプの大量服用のための必要性を見ました。私は他の二つの理由のために経験的に抗生物質のペニシリンまたはケフレックスタイプを好みます。

一つは、C.difficile感染性下痢、またはTMP-SMXを引き起こす可能性がクリンダマイシン、より少ない重篤な副作用があるように見えるということです。 後者は、私が今まで見た中で最悪の薬物発疹を引き起こします。 また、グルコース-6-リン酸デヒドロゲナーゼ(G6PD)欠乏症のために、骨髄抑制またはアフリカ系アメリカ人、アジア人、ラテン系の溶血によって貧血を引き起こ 米国では、g6PD欠乏症は黒人男性で10%の有病率を有する。 ある小さな研究では、TMP-SMXを受けている患者に問題はなかった。 別のシリーズは、TMP-SMXを受けているHIV患者に重度の溶血性貧血を発見し、軍の人員での研究と同様に、特にHIVを持っている場合は、リスクのある集団のスクリー

もう一つの懸念は、クリンダマイシンのより広範な使用は、我々は抗生物質の選択肢が限られている時に、不必要に抵抗を促進するかどうかです。

現在の推奨事項は、切開および排液および抗生物質を伴わない小さな膿瘍を治療することである。 IDWeek会議の要約は、TMP-SMXによる治療も追加の利点を提供することを示唆しています。

このレポートの最後の当惑ノートは、著者が10日間の治療コースを使用したことです。 傾向は肺炎のようなより深刻な伝染のための抗生の露出を、限ることを試みることである。 蜂巣炎のために、IDSAの指針は5日の処置を推薦します;多くの医者は7日にそれを拡張しますが、少数はより長くのために扱います。 研究の主著者であるLoren Miller博士は、小児科医が10日間のコースを主張したと私に言いました。 私は、このような世論調査が実際の変化の唯一のドライバーではないことを願っています。

私は、非化膿性蜂巣炎がβ-ラクタムで最もよく治療されるという付随する社説に同意する。 複雑でない蜂巣炎のためにTMP-SMXかクリンダマイシンを使用するための示された必要性がないし、それらはMRSAの可能性が高い膿瘍か流出の傷のために予約されるべきである、または伝染を証明した培養しなさい。 著者らは、すでにクリンダマイシンに対する耐性率が12%であることを見た。 非本質的な使用の増加は、それをより高く押し上げる可能性があります。新しい研究では、これらの薬のいずれかが合併症のない皮膚感染症に適していることが重要で驚くべきニュースが追加されています。

しかし、それは現在の推奨事項よりもゲームチェンジャーであってはなりません。