Articles

Niewypowiedziane przyczyny wypalenia zawodowego lekarza

według niedawnego raportu Harvarda wypalenie zawodowe lekarza to „kryzys zdrowia publicznego, który pilnie wymaga działania.”

połowa lekarzy zgłasza niepokojące objawy: depresję, wyczerpanie, niezadowolenie i poczucie porażki. Lekarze ci są dwa razy bardziej skłonni do popełnienia poważnego błędu medycznego-wynika z badań. Eksperci przewidują, że jeśli nie zostanie uwzględniony, wypalenie zawodowe jeszcze bardziej pogorszy zdrowie psychiczne lekarzy i radykalnie osłabi opiekę nad pacjentem.

na konferencjach medycznych i w mediach społecznościowych lekarze każdej specjalności ustawiają się w kolejce, aby zaoferować swoje przemyślenia i środki zaradcze na to rosnące zagrożenie. Ale pomimo poczucia pilności i obfitości opinii, sam problem jest skąpo rozumiany i źle zdefiniowany. Jeden systematyczny przegląd literatury naukowej wykazał 142 różne znaczenia terminu „wypalenie” w kontekście klinicznym.

jeśli jest jedna rzecz, co do której lekarze się zgadzają, to jest to źródło problemu. Mówią, że wypalenie jest wynikiem naszego zepsutego systemu opieki zdrowotnej.

System jako kozła ofiarnego

rzeczywiście, badając przyczyny, klinicyści wskazują na zbiór przeszkód systemowych stawianych im na drodze: zbyt wiele biurokratycznych zadań, zbyt duża ingerencja rządu, zbyt mała płaca, zbyt wiele godzin w biurze i zbyt wiele czasu przed komputerem.

bez wątpienia te problemy systemowe są głównymi przyczynami niezadowolenia lekarzy. Ale nie są to jedyne czynniki powodujące lub zaostrzające problem wypalenia zawodowego.

być może najcięższym problemem w medycynie jest ten, którego nie zobaczysz w mediach społecznościowych ani nie usłyszysz na konferencjach medycznych. Jako lekarz, pedagog medyczny i dyrektor ds. ochrony zdrowia obserwowałem nasilające się zderzenie między postępem nauk medycznych a uporem Kultury medycznej.

to starcie szkodzi zarówno lekarzom, jak i pacjentom.

Ta kolumna i dwie następne będą dokładnie analizować zepsutą kulturę medyczną naszego narodu i jej nieopisaną rolę w kryzysie wypalenia zawodowego lekarzy. Mam nadzieję, że rzucenie światła na dotychczas niewypowiedziane prawdy pomoże zmienić praktykę medyczną, poprawić zdrowie pacjentów i złagodzić ból, jaki odczuwają lekarze. Część pierwsza tej serii bada wzajemne oddziaływanie pomiędzy środowiskiem medycznym a danymi dotyczącymi skuteczności klinicznej.

dane kliniczne: przyjaciel czy wróg lekarza?

przed XXI wiekiem zakładano, że wszyscy lekarze (z rzadkim wyjątkiem) są wysoko wykwalifikowani i skuteczni. To zaczęło się zmieniać na początku 2000 roku, jak elektroniczna dokumentacja zdrowia weszła w życie. Ich moc obliczeniowa umożliwiła liderom i płatnikom opieki zdrowotnej śledzenie szerokiego zakresu wskaźników: od kontroli ciśnienia krwi, przez zarządzanie glukozą, po zapobieganie nowotworom.

te nowo skodyfikowane dane ujawniły niewygodną prawdę: nie wszyscy lekarze wykonują na szczycie swojej specjalności. Na przykład niektórzy lekarze zmniejszają liczbę zgonów pacjentów z powodu udaru mózgu, chorób serca i raka o 30% do 50% w porównaniu z innymi lekarzami w ich stanie, społeczności, a nawet własnej grupie medycznej.

aby uwypuklić te wahania, powstał „comparative-performance report”. Na sesjach lunchu i Nauki oraz w spersonalizowanych listach od firm ubezpieczeniowych i płatników rządowych, lekarze zaczęli otrzymywać regularne informacje na temat ich wyników klinicznych. Wśród lekarzy raporty te stały się źródłem frustracji, niepokoju i niezadowolenia—wszystkich objawów związanych z wypaleniem.

nigdzie konflikt między lekarzami a danymi nie jest bardziej widoczny niż w dziedzinie podstawowej opieki zdrowotnej. To nie dlatego, że lekarze podstawowej opieki zdrowotnej osiągają gorsze wyniki w porównaniu do innych specjalności (jest odwrotnie). Raczej zadania związane z podstawową opieką dają znacznie więcej punktów danych, na których można dokonać porównawczych ocen. Fakt ten stawia tych lekarzy w centrum nasilającego się starcia między kulturą medyczną a nauką medyczną.

Dlaczego metryki kolidują z kulturą medyczną

jako lekarze i naukowcy, lekarze zasadniczo rozumieją, że dane i zalecenia oparte na dowodach poprawiają zdrowie i długowieczność pacjentów. Jednak raporty porównawcze generują nieszczęście i urazę, zderzając się z tradycyjną kulturą medyczną na dwa ważne sposoby.

Pierwsze starcie ma związek z rozdźwiękiem między tym, co podkreślają raporty, a które aspekty medycyny cenią najbardziej.

przez dziesięciolecia najlepsi studenci medycyny w kraju byli przyciągani do podstawowej opieki zdrowotnej w celu spełnienia nauki dokonywania trudnych diagnoz medycznych. Opanowanie tej umiejętności wymagało skomplikowanego połączenia kreatywności, intuicji i doświadczenia. Ale wraz z wprowadzeniem ultradźwięków, rezonansu magnetycznego i innych zaawansowanych narzędzi, lekarze podstawowej opieki zdrowotnej spędzają teraz znacznie mniej czasu na rozwiązywaniu zagadek diagnostycznych.

zamiast tego poświęcają więcej czasu i energii, próbując zapobiegać chorobom i radzić sobie z chorobami przewlekłymi. Narzędzia do tych zadań są imponujące pod względem konstrukcji i skuteczności. Dzięki postępowi w nauce lekarze podstawowej opieki zdrowotnej są dziś wyposażeni w oparte na dowodach podejścia oparte na skomputeryzowanych algorytmach, które zapewniają doskonałe wyniki kliniczne i ratują życie pacjentów. Ale dla lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, to wszystko czuje się jak ” książka kucharska Medycyna.”

Kultura medyczna zawsze ceniła autonomię, osobiste doświadczenie i kreatywność lekarza. Natomiast osiągnięcie najlepszych wyników porównawczych jest kwestią przestrzegania szeregu nakazowych kroków. Konsekwentne przestrzeganie tych wytycznych wydaje się być robotyczne i poniżające dla lekarzy.

drugi konflikt dotyczy sposobu, w jaki lekarze otrzymują i postrzegają dane porównawczo-wydajnościowe.

w raportach każdy lekarz (w organizacji lub Społeczności) jest klasyfikowany od najwyższego do najniższego w każdej metryce. Wyobraź sobie, że przeglądasz listę nazwisk i widzisz siebie w środku stada. Być może byłeś „A” uczniem w liceum i na studiach, ale te scentralizowane wskaźniki sugerują teraz coś raczej niepokojącego. W porównaniu z innymi amerykańskimi lekarzami, jesteś przeciętnym wykonawcą. W tłumaczeniu na terminy akademickie, jesteś lekarzem na „C”. Nigdy nie otrzymałeś średniej oceny w swojej karierze akademickiej. Ten czuje się jak kopnięcie w brzuch.

w rzeczywistości raporty porównawcze nie inspirują lekarzy do poprawy w imieniu swoich pacjentów. Raczej powodują, że konkurują z innymi w swojej specjalności, zachęcając lekarzy do postrzegania swoich kolegów jako zagrożeń—tak jak olimpijscy łyżwiarze figurowi postrzegają swoich rywali. To doświadczenie bycia w rankingu (proces replikowany miesięcznie lub kwartalnie) eroduje miłość lekarza do praktykowania medycyny.

w jaki sposób lekarze mogą przeformułować dane porównawcze i odzyskać ich cel

w podcaście Fixing Healthcare były administrator CMS Don Berwick powiedział mi, że amerykańska służba zdrowia musi przejść na dietę pomiarową.

„wzywam do zmniejszenia ilości pomiarów w amerykańskiej opiece zdrowotnej o 75% w okresie czterech lub pięciu lat”, powiedział, dostarczając jeden z najpopularniejszych pomysłów, jakie kiedykolwiek zaprezentowano na podcast.

ale jeśli istnieje przypadek, aby zrobić dla liczby wskaźników wydajności obecnie stosowane, to jest to: prawie każdy lekarz jest doskonały w niektórych dziedzinach, podczas gdy brakuje w innych. Stosując to do podstawowej opieki zdrowotnej, liderzy lekarzy mogą wykorzystać dane o wynikach, aby zidentyfikować obszary siły dla każdego lekarza. Następnie mogą zachęcić osoby z doskonałymi umiejętnościami do pomocy innym w doskonaleniu.

uznając wartość pracy zespołowej, lekarze mogą pomyśleć o włączeniu koncepcji, o której mówię jako ” doskonałość grupy.”

model doskonałości grupy podkreśla wartość wspólnych wyników. Zamiast rzucać lekarzy przeciwko sobie, zachęca się ich do pytania: jak możemy zmaksymalizować zdrowie naszych pacjentów? Jak możemy współpracować, aby poprawić wydajność wszystkich?

chociaż konsekwentnie słaba wydajność musi być skierowana do ochrony pacjentów, to przesunięcie ostrości-z „plamienia niepowodzeń” na „znajdowanie mocnych stron” – pomogło lekarzom w Permanente Medical Group (TPMG) szybko poprawić ich wyniki kliniczne podczas mojej kadencji jako CEO. Stosując to podejście, osiągnęliśmy najwyższy ranking w USA dla wyników jakości od National Committee for Quality Assurance (NCQA). I podczas gdy ogólny wskaźnik zadowolenia lekarzy w Stanach Zjednoczonych spadł od 2007 do 2017, ponad 90% lekarzy tpmg pozostało „bardzo zadowolonych” ze swojej pracy, zgodnie z wewnętrznymi badaniami.

nadszedł czas, aby zmienić podejście medycyny do wskaźników wydajności. Zaczyna się od uznania trudnej rzeczywistości, że 50% wszystkich lekarzy punktuje w dolnej połowie. Powoduje to, że wielu lekarzy doświadcza wstydu i rozczarowania. Nie musi tak być.

badaczka ze Stanford Carol Dweck odkryła, że każdy z nas zapisuje się na jeden z dwóch sposobów myślenia. W „stałym sposobie myślenia” ludzie wierzą, że ich podstawowe cechy—powiedzmy, ich inteligencja lub talent—są skończone. Jest to zgodne z tradycyjną kulturą medycyny, która zawsze zakładała, że albo ją masz, albo jej nie masz.

w „nastawieniu na wzrost” ludzie wierzą, że ich zdolności można rozwinąć. Ten pogląd tworzy miłość do nauki i napędza dążenie do większych osiągnięć.

w miarę jak organizacje opieki zdrowotnej zmierzają ku bardziej zintegrowanym modelom świadczenia opieki, liderzy mają możliwość przyjęcia tego nastawienia na wzrost, a tym samym wzmocnienia współpracy nad konkurencją. Podkreślając ogromny wpływ tych wskaźników na zdrowie pacjentów—a jednocześnie świętując ogólną poprawę grupy—liderzy mogą ponownie połączyć lekarzy z podstawową misją medycyny.

Kiedy kultura zderza się z nauką, jedynym sposobem ochrony pacjentów jest zmiana kultury. Pomaganie lekarzom w tworzeniu rozwiązania to najlepsza szansa na sukces.

przyznajemy, że lekarze mają prawo narzekać na uciążliwe formy ubezpieczenia, dużą liczbę pacjentów i inne bariery systemowe utrudniające lepszą opiekę zdrowotną. Ale tak długo, jak widzą dane porównawcze jako nic więcej niż „metryki” i tak długo, jak lekarze fałszywie interpretują rankingi jako miary indywidualnej wartości, problem wypalenia będzie się utrzymywał.

lekarze mają możliwość fundamentalnej zmiany kultury medycyny. Wykorzystując dane jako narzędzie edukacyjne i współpracując w celu wzmocnienia ich zbiorowej wydajności, dzisiejsi lekarze mogą poprawić stan zdrowia pacjentów, zwiększyć koleżeństwo kliniczne i zmniejszyć objawy wypalenia zawodowego.