Articles

odstawienie i ponowne przyjmowanie leków w okresie okołooperacyjnym

leki przeciwzakrzepowe i przeciwpłytkowe

leki przeciwzakrzepowe i przeciwpłytkowe stanowią duże ryzyko u pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym. Ponieważ produkty te hamują co najmniej jeden, a często wiele czynników w kaskadzie krzepnięcia, pacjenci mają zwiększone ryzyko krwawienia podczas zabiegów inwazyjnych. Pacjenci mają również zwiększone ryzyko wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej, jeśli leki te są wstrzymywane przez dłuższy czas. Pracownicy służby zdrowia muszą wziąć pod uwagę następujące czynniki, rozważając okołooperacyjne stosowanie tych leków: rodzaj zabiegu chirurgicznego, rodzaj znieczulenia, specyficzne dla pacjenta czynniki ryzyka i środek przeciwzakrzepowy.

specyficzne dla pacjenta czynniki ryzyka obejmują wskazania medyczne do stosowania leków przeciwzakrzepowych, a także wszelkie indywidualne czynniki ryzyka, które mogą wystąpić u pacjentów w przypadku wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej). Wskazania do leczenia przeciwzakrzepowego obejmują zakrzepicę żył głębokich (DVT), zatorowość płucną (PE), ostry zespół wieńcowy oraz profilaktykę mechanicznych zastawek serca. Do najważniejszych czynników ryzyka należą zaawansowany wiek; długotrwały bezruch, udar lub paraliż; wcześniejsza ŻChZZ; rak; poważna operacja; uraz; otyłość; żylaki; dysfunkcja serca; zamieszkujący centralny cewnik żylny; choroba zapalna jelit; zespół nerczycowy; i ciąża lub stosowanie estrogenów.

każdy rodzaj zabiegu chirurgicznego wymaga innych środków ostrożności. We wszystkich procedurach należy przeprowadzić ocenę kliniczną, oceniając ryzyko i korzyści powikłań krwawień związanych z leczeniem przeciwzakrzepowym w porównaniu z rozwojem choroby zakrzepowo-zatorowej. Istnieją trzy szczególne kategorie procedur chirurgicznych: procedury, które niosą minimalne ryzyko krwawienia, procedury ze zwiększonym ryzykiem krwotoku i te pomiędzy. Niektóre z bardziej znaczących rodzajów zabiegów chirurgicznych są omówione poniżej.

charakter zabiegów neurochirurgicznych komplikuje problem antykoagulacji. Główne problemy związane z zastosowaniem tych środków są kiedy ponownie uruchomić antykoagulację po zabiegu i jak określić, którzy pacjenci mają większe ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych, jeśli te leki są zatrzymane. Retrospektywny przegląd 39 pacjentów z krwotokiem wewnątrzczaszkowym (ICH) i mechanicznymi zastawkami serca przeprowadzono w celu oceny tych problemów. Spośród 26 pacjentów, którzy przeżyli ICH, u jednej trzeciej występowało krotność protrombiny powyżej docelowego zakresu. Wszystkie 26 leczono świeżo mrożonym osoczem i witaminą K, a 14 poddano kraniotomii i ewakuacji krwiaka. Chociaż leczenie przeciwzakrzepowe przerwano średnio przez osiem dni (zakres od dwóch dni do trzech miesięcy), nie wystąpiły powikłania zatorowe lub krwotoczne o charakterze ogólnoustrojowym lub mózgowym. Autorzy doszli do wniosku, że przerwanie leczenia przeciwzakrzepowego na okres od jednego do dwóch tygodni powinno być wystarczające dla większości pacjentów, aby pracownicy służby zdrowia mogli obserwować ewolucję krwotoku płatowego lub ganglionowego, zacięcia lub cewki tętniaka lub ewakuacji ostrego krwiaka podtwardówkowego.

aby ocenić, kiedy ponownie rozpocząć leczenie przeciwzakrzepowe, w jednym z badań retrospektywnie dokonano przeglądu Wykresów 27 pacjentów z ICH związanym z warfaryną. U wszystkich pacjentów odstawiono warfarynę po rozpoznaniu ICH, a wszyscy pacjenci otrzymywali witaminę K. podczas gdy 17 pacjentów miało operację, 10 było leczonych zachowawczo. Spośród 17 pacjentów, którzy przeszli operację, 9 wznowiło leczenie warfaryną w ciągu trzech dni po zabiegu, a żaden z tych 9 pacjentów nie miał nawrotu śródczaszkowego.

w ostatnim przeglądzie zaproponowano kilka strategii przeciwzakrzepowych w procedurach neurochirurgicznych. Autorzy zalecali odstawienie doustnych leków przeciwzakrzepowych na dwa do trzech dni przed planowanym zabiegiem chirurgicznym, a w nagłych przypadkach podawanie witaminy K lub świeżo mrożonego osocza do czasu osiągnięcia prawie prawidłowej krzepnięcia. Zalecono również, aby nie wznawiać doustnego leczenia przeciwzakrzepowego w ciągu pierwszych 24 do 48 godzin po zabiegu i opracowano zalecenia na podstawie stanu ryzyka zakrzepowo-zatorowego. Pacjenci wysokiego ryzyka (wystąpienie ZŻG lub ZP w ciągu trzech miesięcy przed operacją) powinni otrzymać filtr żyły głównej i heparynę podskórną, a doustne leczenie przeciwzakrzepowe należy wznowić w dniach 3-5 pooperacyjnych. Pacjenci o umiarkowanym ryzyku (np. pacjenci z zastawkami mechanicznymi, chorobą zastawkową z migotaniem przedsionków lub rozwarstwieniem szyjki macicy) powinni otrzymywać heparynę podskórnie pooperacyjnie, a doustne leczenie przeciwzakrzepowe należy wznowić w dniach 5-7 pooperacyjnych. Pacjenci niskiego ryzyka (np., osoby z izolowanym migotaniem przedsionków, protezą zastawki aortalnej, starą ZŻG lub ZP) powinny otrzymywać heparynę podskórną pooperacyjnie, a doustne leczenie przeciwzakrzepowe należy wznowić w dniach pooperacyjnych 7-14.

Amerykańskie Towarzystwo endoskopii przewodu pokarmowego zaleca kontynuację doustnej antykoagulacji podczas zabiegów żołądkowo-jelitowych niskiego ryzyka, takich jak diagnostyczna esophagogastroduodenoscopy, diagnostyczna endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna, elastyczna sigmoidoskopia i kolonoskopia. W przypadku zabiegów wysokiego ryzyka, takich jak kolonoskopowa lub polipektomia żołądka lub innych zabiegów z dużym potencjałem krwawienia, doustne leki przeciwzakrzepowe należy odstawić na trzy do pięciu dni przed zabiegiem. U pacjentów poddawanych zabiegom wysokiego ryzyka, u których występuje również wysokie ryzyko wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej (np. migotanie przedsionków związane z zastawkową chorobą serca lub zastawkami mechanicznymi, wcześniejsze Zdarzenie zakrzepowo-zatorowe), należy rozważyć leczenie mostkowe heparyną.

w kilku badaniach wykazano niskie ryzyko wystąpienia istotnych klinicznie krwawień okołooperacyjnych podczas kontynuowania stosowania doustnych leków przeciwzakrzepowych podczas operacji zaćmy. Seria przypadków 13 pacjentów poddanych ekstrakcji zaćmy podczas przyjmowania warfaryny nie wykazała zwiększenia krwawienia proceduralnego lub pooperacyjnego. W ocenie prospektywnej oceniono konieczność przerwania leczenia przeciwzakrzepowego w 2178 operacjach zaćmy. U 28 pacjentów, u których kontynuowano leczenie przeciwzakrzepowe, zaobserwowano zwiększenie wybroczynu pokryw i krwotoku podżuchwowego. Autorzy uznali to za klinicznie nieistotne i doszli do wniosku, że ryzyko poważnych powikłań zagrażających życiu po odstawieniu tych leków przewyższa możliwość wystąpienia powikłań krwawienia zagrażających wzrokowi. W retrospektywnym badaniu oceniano wpływ kontynuacji lub przerwania leczenia przeciwzakrzepowego na częstość występowania powikłań krwotocznych i zakrzepowych u 50 pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym ocznym. U 9 pacjentów leczenie warfaryną kontynuowano, a u pozostałych 41 pacjentów leczenie warfaryną przerwano średnio 5,5 dnia (zakres, 3-9 dni) przed zabiegiem. Chociaż u pacjentów z warfaryną występowała zwiększona częstość powikłań krwotocznych w porównaniu z historycznie dopasowanymi grupami kontrolnymi (p < 0, 03), nie stwierdzono różnic w powikłaniach krwotocznych między tymi grupami. Z tego względu zaleca się stosowanie doustnych leków przeciwzakrzepowych podczas większości zabiegów okulistycznych.

badania nie wykazały również wzrostu powikłań krwotocznych podczas operacji dermatologicznych, a obecnie zaleca się kontynuowanie doustnych leków przeciwzakrzepowych podczas tych zabiegów. W prospektywnym badaniu oceniano częstość występowania krwawień pooperacyjnych u pacjentów przyjmujących aspirynę (n = 81), warfarynę (N = 12) lub niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) (n = 16) poddanych operacji Mohsa w porównaniu z grupą kontrolną (pacjenci poddawani tej samej procedurze, nie przyjmujący tych leków) (n = 213). Spośród 322 pacjentów włączonych do badania, nadmierne krwawienie śródoperacyjne obserwowano u 5 pacjentów (41,7%) przyjmujących warfarynę (p = 0,0003), 1 pacjenta (6,2%) przyjmujących NLPZ, 9 pacjentów (11%) przyjmujących aspirynę (p = 0,052) i 9 pacjentów z grupy kontrolnej (4,2%). Krwawienie było łatwo opanowane i nie było różnicy w krwawieniach pooperacyjnych między grupami. Retrospektywne, kontrolowane badanie z udziałem 653 pacjentów poddanych operacji wycięcia i Mohsa nie wykazało różnicy w ciężkich powikłaniach u pacjentów przyjmujących warfarynę lub inhibitory płytek krwi w porównaniu z historycznymi grupami kontrolnymi (odpowiednio 1, 6% w porównaniu z 0, 7%). Szczególnie ważne jest, że częstość ciężkich powikłań nie została zwiększona, niezależnie od tego, czy leki te zostały zawieszone przed zabiegiem. Podobne badanie nie wykazało zwiększonego ryzyka krwawienia okołooperacyjnego podczas operacji skórnych u 16 pacjentów przyjmujących długotrwale warfarynę w porównaniu z 71 grupami kontrolnymi. Oprócz niskiego ryzyka krwawienia, w dwóch raportach stwierdzono zwiększoną częstość występowania istotnych powikłań zakrzepowo-zatorowych, takich jak udar mózgu i PE, związanych z odstawieniem doustnych leków przeciwzakrzepowych przed zabiegiem chirurgicznym. Autorzy obu tych raportów stwierdzili, że ze względu na zwiększone ryzyko nie należy wstrzymywać stosowania doustnych leków przeciwzakrzepowych przed operacjami dermatologicznymi.

krwotok związany ze stosowaniem leków przeciwzakrzepowych nie zawsze może być związany wyłącznie z zabiegiem chirurgicznym. Przedoperacyjne antykoagulacja może być również problematyczne, w zależności od rodzaju znieczulenia stosowane. Znieczulenie ogólne zazwyczaj nie niesie ze sobą żadnego podwyższonego ryzyka, ale regionalny blok nerwowy może być uważany za względne przeciwwskazanie. W 1997 roku Food and Drug Administration public health advisory poinformował, że u 43 pacjentów, którzy otrzymali znieczulenie rdzeniowe lub znieczulenie zewnątrzoponowe z jednoczesnym zastosowaniem enoksaparyny, wystąpił krwiak rdzeniowy. W celu zmniejszenia ryzyka krwawienia podczas znieczulenia rdzeniowego lub zewnątrzoponowego opracowano wytyczne mające na celu poprawę bezpieczeństwa pacjentów, którzy otrzymali już lub będą otrzymywać profilaktyczne leki przeciwzakrzepowe ( Tabela 2 ).

obecnie dostępne opcje leczenia obejmują warfarynę, heparynę niefrakcjonowaną (UFH) i heparynę niskocząsteczkową (LMWH). Każdy z tych środków wiąże się z niezależnym ryzykiem i korzyściami i powinien być zarządzany inaczej w czasie operacji.

warfaryna jest stosowana w krótkotrwałym leczeniu ostrych zdarzeń zakrzepowych oraz w długotrwałej profilaktyce choroby zakrzepowo-zatorowej u pacjentów wysokiego ryzyka. W rezultacie, większość pacjentów na warfarynie, którzy wymagają inwazyjnej procedury są często z ustawienie opieki ambulatoryjnej. Jak wspomniano wcześniej, pacjenci mogą lub nie muszą być zobowiązani do przerwania leczenia warfaryną, w zależności od rodzaju zabiegu chirurgicznego. Jeśli jednak ryzyko wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej przewyższa ryzyko wystąpienia krwawienia (np., pacjenci wysokiego ryzyka, np. z zastawkami mechanicznymi), leczenie mostkowe z UFH lub LMWH mogą być stosowane. Typowy zarys przedstawiony w dużej części literatury sugeruje, co następuje: odwrócić doustne leczenie przeciwzakrzepowe, połączyć się z UFH lub LMWH do czasu operacji, wznowić leczenie UFH lub LMWH pooperacyjnie (wraz z warfaryną) i przerwać leczenie UFH lub LMWH, gdy warfaryna osiągnie poziom terapeutyczny.

leczenie mostkowe LMWHs oceniano w kilku badaniach. W pierwszym, prospektywnym badaniu kohortowym, przebadano 112 pacjentów leczonych długotrwale warfaryną, poddawanych różnym zabiegom chirurgicznym. Warfaryna została przerwana co najmniej pięć dni przed zabiegiem, a pacjentom podawano s. C. dalteparynę 100 jednostek na kilogram dwa razy na dobę pięć dni przed zabiegiem. Pacjenci wznawiali leczenie dalteparyną 8-12 godzin po operacji, wraz ze standardową dawką warfaryny. U żadnego z pacjentów biorących udział w tym badaniu nie wystąpiła choroba zakrzepowo-zatorowa, chociaż u 1 pacjenta wystąpiło krwawienie w miejscu wstrzyknięcia.

przeprowadzono prospektywne badanie kohortowe z udziałem 21 pacjentów poddanych poważnemu zabiegowi chirurgicznemu lub zabiegowi inwazyjnemu, otrzymujących długotrwałe leczenie warfaryną. Leczenie warfaryną przerwano pięć dni przed operacją u pacjentów z międzynarodowym współczynnikiem znormalizowanym (INR) 2-3, a sześć dni wcześniej, jeśli ich INR wynosił 3-4, 5. Leczenie mostkowe enoksaparyną w dawce 1 mg na kilogram dwa razy na dobę rozpoczynano 36 godzin po przerwaniu leczenia warfaryną. Enoksaparynę przerwano 12-18 godzin przed zabiegiem i wznowiono, wraz ze standardową dawką warfaryny, średnio 13.5 godzin po zabiegu, aż do osiągnięcia wartości INR w zakresie terapeutycznym. U żadnego z pacjentów podczas zabiegu nie wystąpiły powikłania krwotoczne lub zakrzepowe, chociaż u 3 pacjentów pooperacyjnie wystąpiło krwawienie z tkanek miękkich. W okresie pooperacyjnym nie wystąpiły zdarzenia zakrzepowo-zatorowe.

w innym badaniu oceniano 24 pacjentów poddawanych planowym zabiegom noncardiac lub inwazyjnym. Warfaryna została przerwana cztery dni przed zabiegiem, a pacjentom podawano S. C. dalteparynę 200 jednostek na kilogram każdego ranka przez dwa dni przed zabiegiem. Jeśli w dniu poprzedzającym operację u pacjenta uzyskano INR >1,6, podano 1 mg witaminy K. O. Rano po operacji nie podano dalteparyny, a wieczorem ponownie uruchomiono warfarynę. Dalteparynę wznawiano w 1. dniu pooperacyjnym i kontynuowano do momentu uzyskania INR >1,9. W trakcie badania nie stwierdzono poważnych powikłań związanych z krwawieniem. U jednego pacjenta po operacji wystąpiły powikłania zakrzepowo-zatorowe (przemijający atak niedokrwienny), które mogły być spowodowane subterapeutycznym INR.

Jeśli konieczne jest odwrócenie warfaryny przed zabiegiem, można podać witaminę K, ale należy ją podać 24-48 godzin przed zabiegiem. Jeśli wybrano witaminę K, preferowana może być droga doustna, ponieważ daje szybszą i przewidywalną odpowiedź niż Podanie podskórne. Ponadto, droga doustna eliminuje ryzyko anafilaksji, która może wystąpić po podaniu dożylnym. Jeśli konieczne jest nagłe odwrócenie, preferowanym środkiem jest świeże zamrożone osocze.

brak kontrolowanych badań w tej dziedzinie utrudnia formułowanie zaleceń z absolutną pewnością. Jeśli przed zabiegiem konieczne jest prawidłowe krzepnięcie, warfarynę należy zawiesić na pięć dni przed zabiegiem, aby wartość INR spadła poniżej 1,5. U pacjentów wysokiego ryzyka może być konieczne leczenie mostkowe z użyciem UFH lub LMWH, gdy warfaryna jest odstawiana przed zabiegiem.

pełna dawka dożylna UFH była lekiem z wyboru u pacjentów wymagających leczenia przeciwzakrzepowego przed zabiegiem chirurgicznym. Zaletą UFH jest jego krótki okres półtrwania w fazie eliminacji (1 do 2 godzin). Jego wadami są wymagania dotyczące hospitalizacji i ciągłego monitorowania czasu częściowej tromboplastyny po aktywacji (aPTT). Jeśli aPTT mieści się w zakresie docelowym, infuzję heparyny należy przerwać na 6 godzin przed zabiegiem chirurgicznym. Jeśli konieczne jest dodatkowe odwrócenie, można rozważyć zastosowanie protaminy. Ponowne rozpoczęcie wlewu UFH należy opóźnić o 12 godzin po zabiegu lub dłużej, jeśli istnieją dowody krwawienia z miejsca operacji i nie należy podawać bolusa.

Jeśli pacjent otrzymuje profilaktykę zakrzepowo-zatorową za pomocą heparyny podskórnej, lek należy odstawić na 12 godzin (lub jedną dawkę należy pominąć) przed zabiegiem chirurgicznym, ponieważ wchłanianie heparyny podskórnej jest spowolnione, co opóźnia eliminację leku. Należy unikać ponownego podawania podskórnej UFH przez co najmniej 12 godzin po operacji lub dłużej, jeśli objawy krwawienia są oczywiste.

jako alternatywa dla heparyny, LMWHs są realną opcją zarówno w leczeniu, jak i profilaktyce choroby zakrzepowo-zatorowej. Leki te są dobrze tolerowane i łatwe do podania w warunkach ambulatoryjnych; w związku z tym można uniknąć hospitalizacji wymaganej do pomostu terapii przeciwzakrzepowej. Podczas gdy LMWHs może być stosowany u pacjentów wysokiego ryzyka, w tym tych z zastawkami protetycznymi, nowsze dane sugerują unikanie ich stosowania u ciężarnych pacjentów z zastawkami protetycznymi. Ponieważ okres półtrwania LMWH jest dłuższy niż okres półtrwania UFH, a wchłanianie podskórne jest opóźnione, LMWH należy trzymać przez co najmniej 12 godzin przed zabiegiem chirurgicznym. Pooperacyjna reintytucja LMWH powinna być zgodna z tymi samymi zaleceniami co w przypadku UFH.

produkty przeciwpłytkowe, takie jak aspiryna i tienopirydyny (klopidogrel i tyklopidyna) są powszechnie stosowane u pacjentów we wskazaniach, które często wymagają lub są związane z zabiegami chirurgicznymi. Leki te nieodwracalnie hamują agregację płytek krwi za pomocą różnych mechanizmów. Aspiryna hamuje aktywność cyklooksygenazy (COX) syntazy prostaglandyny-H, co prowadzi do hamowania tromboksanu A2 (TXA2) i prostaglandyny I2, które są odpowiedzialne za agregację płytek krwi. Wydaje się, że tyklopidyna i klopidogrel działają przez receptor difosforanu adenozyny (ADP) i mogą zmniejszać liczbę miejsc wiązania ADP; jednak dokładny mechanizm ich działania hamującego działanie płytek krwi nie jest znany. Ponieważ działania te utrzymują się przez cały okres życia płytek krwi (około 10 dni), po podaniu tych leków czynność płytek powróci do 70% wartości prawidłowej przez co najmniej 7 dni. W kilku badaniach opisano zwiększoną częstość występowania krwawień pooperacyjnych związanych ze stosowaniem leków przeciwpłytkowych, szczególnie w przypadku operacji CABG, ale znaczenie kliniczne krwawienia związanego z CABG zostało zakwestionowane. Rutynowo zaleca się odstawienie aspiryny, klopidogrelu i tyklopidyny co najmniej 5-7 dni przed zabiegiem chirurgicznym w celu zmniejszenia ryzyka krwawienia okołooperacyjnego i ponowne rozpoczęcie leczenia, gdy ryzyko krwawienia zmniejszy się.

NLPZ są powszechnie stosowane przez pacjentów poddawanych planowym zabiegom chirurgicznym. Działanie przeciwzapalne i przeciwbólowe tych leków jest spowodowane hamowaniem prostaglandyn, co wpływa również na agregację płytek krwi. NLPZ mogą hamować zależną od TXA2 czynność płytek krwi poprzez kompetycyjne, odwracalne hamowanie COX-1 tak długo, jak NLPZ pozostaje w krwiobiegu; dlatego okres półtrwania NLPZ jest głównym czynnikiem wpływającym na ich potencjalny wpływ na czynność płytek krwi i czas wymagany do zawieszenia tych leków przed zabiegiem chirurgicznym. Krótko działające niesteroidowe leki przeciwzapalne należy przerwać co najmniej jeden dzień przed zabiegiem chirurgicznym, natomiast dłużej działające leki należy przerwać na dwa do trzech dni wcześniej. Ze względu na brak COX-2 w płytkach krwi, specyficzne inhibitory tego enzymu, takie jak celekoksyb, mają minimalny wpływ na agregację płytek krwi, ale należy je odstawić na dwa do trzech dni przed zabiegiem chirurgicznym ze względu na ich wpływ na czynność nerek. Leczenie przeciwpłytkowe i niesteroidowe leki przeciwzapalne można wznowić wkrótce po zabiegu, jeśli pacjenci są stabilni i mają odpowiedni stan objętości. Streszczenie istotnych informacji dotyczących tych czynników znajduje się w tabeli 3 .