Articles

Att välja ett antibiotikum för hudinfektioner-Vad är bäst?

en ny studie i New England Journal of Medicine om behandling av hudinfektioner jämför behandling med trimetoprim sulfametoxazol (TMP-SMX, Bactrim eller Septra) eller clindamycin. Överraskande fungerade båda lika bra i denna 524 patientstudie och härdade cirka 89% av poliklinikerna med okomplicerade hudinfektioner cellulit och abscesser, så författarna verkar uppmuntra användning av ett av dessa läkemedel eftersom de är bättre på att behandla MRSA än för närvarande rekommenderas antibiotika.

Jag tycker att det här är en dålig ide – det bränner den eskalerande användningen av bredare spektrumantibiotika med fler biverkningar, i en tid då antibiotikautvecklingen försvinner. Det uppmuntrar också” just in case ” – typen av svar, snarare än att förskrivare faktiskt tänker på vilken typ av bakteriell infektion patienten kan ha. Författarna använde också en 10-dagars behandling, när expertrekommendationer uppmuntrar 5-7 dagars behandling för att försöka minska riskerna för patienterna.

hudinfektioner är ett stort problem. De resulterade i 14.2 miljoner öppenvårdsbesök 2005 (det senaste året för vilket statistik finns tillgänglig) och 850 000 sjukhusinläggningar, enligt artikeln.eftersom de flesta fall av okomplicerad cellulit orsakas av Strep, behandlas de fortfarande bäst med penicillin eller cefalosporin (t.ex. Keflex) typ av antibiotikum, känd som beta-laktamer. Dessa antibiotika är mycket bättre än TMP-SMX för strepinfektioner. Dessa läkemedel är också säkrare än clindamycin, för utbredd användning. Clindamycin och TMP-SMX-läkemedel bör reserveras för abscesser eller dränerande sår med stor sannolikhet för MRSA, som inte används för varje okomplicerad hudinfektion.

medan denna studie lägger till viktig information som jämför två vanliga läkemedel för behandling av hudinfektion, bör det inte leda till en förändring av nuvarande rekommendationer om antibiotikabehandling.

de tekniska detaljerna

studien var väl utförd, eftersom den var randomiserad och dubbelblindad, vilket innebär att varken patienten eller utredaren visste vilken behandling patienten fick.

Observera att patienterna drogs från områden med en hög endemisk frekvens av meticillinresistenta Staph aureus (MRSA) infektioner. Behandlingen var med antingen Clindamycin 300 mg. tre gånger dagligen eller TMP-SMX, två enda styrka piller två gånger om dagen, med en falsk piller för den tredje dosen. Alla patienter behandlades i tio dagar.

hälften av patienterna hade cellulit, en infektion i huden och mjukvävnaden. Abscesser inträffade i 30,5% och 16% hade båda. Kulturer kunde erhållas från abscesserna och S. aureus isolerades i 41,4%; 12 % av dessa isolat var resistenta mot klindamycin och ett var TMP-SMX-resistent.

även om det inte uttryckligen anges, antyder författarna att antingen clindamycin eller TMP-SMX kanske är de bästa valen för okomplicerad cellulit, eftersom detta täcker MRSA och fungerade bra totalt sett.

baserat på litteratur och min 30+ års erfarenhet som infektionssjukdomar utövare, jag har flera farhågor om denna förskjutning i fokus och behandling, behandla alla för MRSA.

först, nonpurulent cellulit, vilket betyder en där det inte finns någon abscess eller dränering till kultur), orsakas oftast av streptokocker, inte Staph. Rekommendationer från både Infectious Diseases Society of America (IDSA) och UpToDate är att använda ett läkemedel av beta-laktamtyp, dvs ett penicillin eller cefalosporin. Typiska val skulle vara penicillin, eller antingen dicloxacillin eller cephalexin, vilket ger täckning för ”vanlig” eller meticillinkänslig Staph, även om vissa använder clindamycin. TMP-SMX användes inte ensamt för strep-infektioner; om det är osäkert om en infektion berodde på Staph eller Strep, använde vissa TMP-SMX i kombination med amoxicillin.

en annan cellulit studie fann att 73% av sjukhuspatienterna hade beta-hemolytiska streptokocker som orsakssamband; detta hade ett 97% svar med en beta-laktam.

Erysipelas (foto av BSIP/UIG Via Getty Images)

en kliniskt igenkännbar typ av cellulit är erysipelas. Detta är distinkt, med en skarpt avgränsad kant och hud som är förtjockad (indurated) och ofta ljusröd. Detta orsakas av Strep och behandlas vanligtvis med penicillin. Det svarar inte lika bra på TMP-SMX eller vankomycin. Jag är orolig för att en trend mot att behandla allt med algoritm eller ” vad händer om det kan vara MRSA?”kommer att resultera i mer misshandel av denna vanliga hudinfektion. Med färre läkare som väljer infektionssjukdomar som specialitet undrar jag hur många som till och med kommer att känna igen detta i framtiden.

en annan randomiserad, dubbelblind studie jämförde cephalexin med den plus TMP-SMX för behandling av okomplicerad cellulit. Det fanns ingen fördel med tillägget av täckning för MRSA, vilket stödde den traditionella rekommendationen att använda en beta-laktam ensam.

i motsats till purulent (pus) cellulit blir MRSA ett större problem, och empiriska behandlingar med clindamycin, TMP-SMX eller doxycyklin används vanligtvis.

cellulit – Colm Anderson/Wikimedia

enligt min erfarenhet, som är mer med sjukhuspatienter med cellulit, som är mer sjuka än de i denna studie, misslyckas många patienter som får TMP-SMX eller Vancomycin för cellulit. Beta-laktamer (penicillin eller cefazolin) är läkemedelsklassen för cellulit. Clindamyin används för septiska patienter för dess anti-toxin effekt.

det finns andra problem jag ser med metoden att använda dessa två antibiotika” just in case ” det är MRSA, även när sannolikheten är att det inte kommer att bli. För det första, även om det kanske inte finns bra studier för att stödja detta, är vanlig erfarenhet att högre doser av TMP-SMX ofta behövs för MRSA. Visst har jag sett ett behov av högre doser hos mina överviktiga patienter och även hos de unga, muskulösa fotbollsspelartyperna.

Jag föredrar penicilliner eller Keflex typer av antibiotika empiriskt av två andra skäl. En är att det verkar finnas färre allvarliga biverkningar än med clindamycin, vilket kan orsaka C. difficile infektiös diarre eller TMP-SMX. Den senare orsakar de värsta läkemedelsutslag jag någonsin sett. Det kan också orsaka anemi, antingen genom benmärgsundertryckning eller genom hemolys hos afroamerikaner, asiater och Latinos, på grund av en glukos-6-fosfatdehydrogenas (G6PD)-brist. I USA har G6PD-brist en prevalens på 10% hos svarta män. En liten studie fann inga problem med patienter som fick TMP-SMX. En annan serie fann allvarlig hemolytisk anemi hos HIV-patienter som fick TMP-SMX avslutande, liksom en studie i militär personal, att screening av riskpopulationer är motiverad, särskilt om de också har HIV.

en annan oro är om mer utbredd användning av clindamycin kommer att främja resistens onödigt, i en tid då vi har begränsade antibiotikaalternativ.

nuvarande rekommendationer är att behandla små abscesser med snitt och dränering och inga antibiotika. En sammanfattning vid IDWeek-konferensen föreslår att behandling med TMP-SMX också ger ytterligare fördelar.

den sista oroande noten i denna rapport är att författarna använde en 10-dagars behandlingskurs. Trenden är att försöka begränsa antibiotikaexponering, även för allvarligare infektioner som lunginflammation. För cellulit rekommenderar IDSA-riktlinjerna 5 dagars behandling; många läkare skulle förlänga det till 7 dagar, men få behandlar längre. Dr Loren Miller, studiens huvudförfattare, berättade för mig att barnläkare insisterade på 10-dagskursen. Jag hoppas att en sådan opinionsundersökning inte kommer att vara den enda drivkraften för en förändring i praktiken.

Jag håller med den medföljande redaktionen att icke-purulent cellulit behandlas bäst med en beta-laktam. Det finns inget påvisat behov av att använda TMP-SMX eller clindamycin för okomplicerad cellulit, och de bör reserveras för abscesser eller dränerande sår med stor sannolikhet för MRSA eller kulturbevisad infektion. Författarna såg redan en 12% resistens mot klindamycin. Ökad icke-nödvändig användning kommer sannolikt att driva det högre.

den nya studien lägger till viktiga—och överraskande nyheter-att någon av dessa läkemedel fungerar bra för okomplicerade hudinfektioner. Det bör dock inte vara en spelväxlare över nuvarande rekommendationer.